側入路單通道下經皮椎間孔鏡手術治療相鄰雙節段腰椎間盤突出癥的臨床有效性研究

方穎華，王燕玲，鄒億城，劉 波

(東莞市濱海灣中心醫院疼痛科，廣東 東莞 523905)

腰椎間盤突出癥是臨床常見的一種腰椎退行性病變，受現代生活方式影響，其發病率明顯升高，且呈現年輕化趨勢，防治形勢嚴峻。相鄰雙節段腰椎間盤突出癥是一種常見的病變類型，腰椎間盤突出的早期保守治療可緩解癥狀，但是嚴重者多需手術治療以糾正椎體病變改善預后功能[1]。椎間孔鏡技術是相鄰雙節段腰椎間盤突出癥治療的常用技術，隨著技術發展，側入路單通道下經皮椎間孔鏡手術應用逐漸增多。為進一步探明其治療效果，本研究選擇行術式治療的86例相鄰雙節段腰椎間盤突出癥患者，對比分析該術式與開放性術式的治療差異，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2016年10月～2019年10月在東莞市濱海灣中心醫院行術式治療的86例相鄰雙節段腰椎間盤突出癥患者按照手術方式分為單通道組和開放組各43例，經CT、MRI檢查診斷為相鄰雙節段腰椎間盤突出癥。單通道組男25例，女18例；年齡48～73歲，平均(60.54±12.53)歲；病程1～6年，平均(4.18±2.05)年。開放組男26例，女17例；年齡47～72歲，平均(49.67±12.56)歲；病程2～6年，平均(4.02±1.96)年。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2納入與排除標準：納入標準:①保守治療無緩解或無效者；②符合手術指征；③成年人；④首次手術治療者；⑤自愿參與本次研究并簽署知情同意書；排除標準：①嚴重椎管狹窄或明顯鈣化；②嚴重骨質疏松癥者；③心肺肝腎功能嚴重障礙者；④精神異常或重性精神疾病者；⑤合并血液系統疾病者。

1.3手術方法：兩組患者術前均根據影像學檢查資料分析神經根、關節突及髓核突出特點，確定手術調整方案。單通道組患者行側入路單通道下經皮椎間孔鏡手術治療：患者行硬膜外麻醉，屈膝屈骸俯臥位，腹部墊回形墊懸空，C型臂X線透視定位確定病變角度、間隙等，關節突連線確定穿刺水平角度(25°～30°)，標記穿刺路徑;穿刺后，側位透視顯示穿刺針到達上關節突尖部裂隙，拔出針芯置入導絲，作小切口，置擴張導桿和導管擴張軟組織，滿意后退擴張導桿等；置入克氏針固定上關節突或關節突裂隙內，隨后選擇合適型號的環鋸行一次性關節突成形，然后去除骨質，拔出環鋸和擴張導管、克氏針，同樣方式完成低位節段椎間孔成形；鉛筆導桿從切口逆時針旋轉進入假道(見圖1)，隨后置入鞘管到達關節突腹側，利用椎間孔鏡攝像系統行髓核取出+椎管減壓術，徹底止血后檢查神經根壓迫改善情況，滿意后退出工作鞘管。相鄰靶點節段手術方式同上。

圖1 側入路單通道下經皮椎間孔鏡術中透視下置入雙導桿

開放組患者實施傳統骨科開放手術治療：全身麻醉，根據病變位置標記切口，切皮后利用C型臂X線機下確定病變位置；切開髂腰筋膜，剝離并牽拉周圍組織，暴露關節突及椎板；咬除關節突內側1/3及上下椎板，觀察病變椎間盤與神經根，明確后拉開對側神經根，切除椎間盤和骨贅，糾正椎間孔狹窄，留置引流管后縫合。兩組患者術后24～48 h均常規抗感染治療。

1.4觀察指標

1.4.1手術及術后指標監測：密切觀察兩組患者手術進展，記錄切口長度、術中出血量、佩戴支具下床活動時間和住院時間。

1.4.2功能障礙情況評估：采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評估兩組患者術前、術后3個月和6個月腰椎功能障礙情況，指數越高表明患者腰椎功能障礙越明顯[2]。

1.4.3腰椎穩定性評估：患者術前和術后3個月和6個月分別進行腰椎正側位檢查評估腰椎穩定性，測量患者的腰椎Cobb角，對比其術前、術后變化情況[3]。

2 結果

2.1兩組患者手術及術后指標比較：單通道組切口長度、術中出血量、佩戴支具下床活動時間和住院時間均顯著少于開放組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術及術后指標比較

2.2兩組患者手術前、后腰椎功能及Cobb角比較：兩組患者手術后3個月和6個月腰椎ODI指數均顯著低于手術前，且單通道組顯著低于開放組，差異均有統計學意義(P<0.05)。單通道組術后3個月和6個月腰椎Cobb角與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)；開放組術后3個月和6個月腰椎Cobb角均顯著低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前、后腰椎功能及Cobb角比較

3 討論

腰椎間盤突出癥發生后可導致椎體形態和位置的異常，壓迫脊髓神經，導致所壓迫神經對應區域的感覺與運動功能異常，部分患者伴有腿膝反射減弱等癥狀，致殘風險較大，需及時治療。

椎間孔鏡技術是治療腰椎間盤突出癥的常規技術，近年來發展較快，形成了經皮椎間孔鏡下側入路單通道的手術模式，在相鄰雙節段腰椎間盤突出癥治療中應用逐漸增多，與傳統開放術式相比其創傷性大幅度減小，可在椎間孔鏡下完成髓核取出+椎管減壓術[4]。相關文獻報道顯示，側入路單通道下經皮椎間孔鏡手術具有明顯的微創、高效特征，患者術后腰椎功能恢復較快，整體的術后康復速度提升，效果顯著[5-6]。本研究結果顯示，單通道組切口長度(0.82±0.11)cm、術中出血量(23.36±2.15)ml、佩戴支具下床活動時間(24.56±1.69)h和住院時間(4.36±0.18)d均顯著少于開放組，可知該術式提升了患者術后康復速度；同時兩組患者術后3個月和6個月腰椎ODI指數均顯著低于術前，但單通道組腰椎ODI指數(15.06±5.06)%、(13.52±4.98)%也顯著低于開放組，可知該術式的術后疼痛程度顯著低于開放組，且腰椎功能障礙改善效果也較好。此外，本研究結果還顯示，側入路單通道下經皮椎間孔鏡手術可更好的維持腰椎穩定性，單通道組術后3個月和6個月腰椎Cobb角與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)，但開放組術后3個月、6個月腰椎Cobb角均顯著低于術前，可知開放術式存在術后腰椎穩定結構不足的問題，而該微創術式則可以維持相對穩定的狀態。

綜上所述，相鄰雙節段腰椎間盤突出癥采用側入路單通道下經皮椎間孔鏡手術治療，可有效糾正腰椎病變，改善其疼痛、功能，且手術創傷較小、康復快，值得推廣借鑒。