七氟醚或丙泊酚聯合瑞芬太尼在急癥顱腦手術關顱期應用效果觀察

尹曉旭

(惠州市中心人民醫院麻醉科，廣東 惠州 516001)

急癥顱腦手術中需要強的麻醉深度以抑制關顱期間強烈的手術刺激，同時又需要在術畢時盡快恢復自主呼吸[1]，然而較強的麻醉深度又會延遲自主呼吸的恢復，丙泊酚或七氟醚聯合瑞芬太尼是目前臨床顱腦手術麻醉過程中最為廣泛推薦的兩種麻醉方式[2-3]。本研究旨在探討丙泊酚聯合瑞芬太尼和七氟醚聯合瑞芬太尼兩種聯合麻醉方式在急癥顱腦手術中關顱期間的麻醉效果，為臨床應用提供參考資料。

1 資料與方法

1.1研究對象：選擇2018年1月～2019年3月于我院進行手術的閉合性顱腦損傷或高血壓腦出血患者60例為研究對象。納入標準：①患者年齡范圍為18～70歲；②ASA分Ⅲ或Ⅳ級；③格拉斯(GLS)評分>5分；④患者家屬簽署知情同意書；⑤經過本院倫理委員會審查通過。根據隨機數表分為丙泊酚聯合瑞芬太尼麻醉組和七氟醚聯合瑞芬太尼麻醉組各30例。排除標準：①體重指數(BMI)>40 kg/m2；②心、肺、肝及腎功能嚴重異常；③延髓、腦干損傷；④麻醉藥物發生嚴重過敏；⑤誤吸；⑥縫合硬腦膜即刻血氣分析結果嚴重異常；⑦縫合硬腦膜時嚴重腦膨脹。

1.2麻醉方法：所有患者采用快誘導氣管插管全麻，調節呼吸機參數使PETCO2在35～45 mmHg，術中檢測ABP、CVP、PETCO2、尿量及出血量，定時檢測(Na、K、Ca、Glu、PH、Hb、PaCO2)血氣分析，術中積極調節血壓、呼吸等生命體征及內環境穩定。麻醉維持藥量采用文獻的實驗劑量[2]。

1.2.1七氟醚聯合瑞芬太尼麻醉組：采用吸入肺泡最低有效濃度1%～1.5%七氟醚，瑞芬太尼采用目標血漿濃度2～8 ng/ml靶控輸注(TCI)，順式阿曲庫銨5 mg/h維持麻醉。縫合硬腦膜時停用肌松藥，手術結束時停用瑞芬太尼，采用1%～1.5%七氟醚持續吸入至出手術室即刻。若發生體動、嗆咳、血壓劇烈升高時給予6%～8%七氟醚吸入處理。

1.2.2丙泊酚聯合瑞芬太尼麻醉組：采用TCI全憑靜脈麻醉，丙泊酚目標血漿濃度3～6 μg/ml，瑞芬太尼血漿濃度2～8 ng/ml，順式阿曲庫銨5 mg/h維持麻醉。縫合硬腦膜時停用肌松藥，手術結束時停用瑞芬太尼，采用血漿濃度3～6 μg/ml丙泊酚靜脈輸注至出手術室即刻。若發生體動、嗆咳、血壓劇烈波動時給予單次40～80 mg丙泊酚靜脈推注處理。

1.3觀察指標：收集患者一般資料如年齡、性別、體重及術前格拉斯評分、手術持續時間、關顱手術持續時間。觀察指標如關顱即刻至安返至病房的嗆咳、體動次數、血壓波動±30%以上的次數、自主呼吸恢復時間。

2 結果

2.1兩組患者一般資料及手術時間、關顱時間比較：兩組患者的年齡、性別、體重、GLS評分、手術時間、關顱時間和肌松藥量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩種組患者一般資料、GLS評分、手術時間、關顱時間和肌松藥量比較

2.2兩組患者自主呼吸恢復良好時間、血壓劇烈波動≥2次和嗆咳/體動≥2次的次數比較：七氟醚聯合瑞芬太尼組較丙泊酚聯合瑞芬太尼組自主呼吸恢復時間短、血壓穩定、嗆咳/體動率低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者自主呼吸恢復良好時間、血壓劇烈波動和嗆咳/體動情況比較

3 討論

在急癥顱腦手術麻醉中，國內許多醫院需要患者氣管插管下恢復呼吸后才可返回ICU。因此，在急癥顱腦手術后如何能實現呼吸快速恢復具有研究的價值。

在急癥顱腦手術麻醉復蘇中，關顱期被認為是麻醉復蘇管理的切入點，但也面臨著棘手的挑戰。一方面，縫皮、拆除頭釘及移床盡是較為強烈的刺激，均需強的麻醉深度，否則會發生嗆咳、體動、血壓劇烈波動，從而增加顱內創面再次的出血、引流管脫落等意外的發生率，甚至會有重新開顱止血的風險[1-3]；另一方面，強的麻醉深度又會延遲呼吸的恢復。因此，關顱期間如何選擇恰當的麻醉方式能平衡以上矛盾，歷來是一個重要的關注點。

目前，丙泊酚或七氟醚聯合瑞芬太尼是顱腦手術最為廣泛推薦的兩種麻醉方式。國內外學者研究表明，在擇期手術中兩種方式效果理想，沒有明顯差異[3-6]。由于急癥顱腦手術研究的復雜性，有關兩種麻醉方法的比較報道鮮見[2]。2017年Nazard用CRT研究顱腦急癥手術得出兩者在復蘇質量、術后并發癥、死亡率、住院時間等方面沒有明顯差別[2]，然而他的觀察對象為ICU拔管后。考慮到國內工作現實需求，本研究針對手術室內急癥顱腦手術麻醉復蘇的情況做了初步探討。本研究顯示七氟醚聯合瑞芬太尼組較丙泊酚聯合瑞芬太尼組呼吸恢復時間短、血壓穩定、嗆咳/體動率低，表明七氟醚聯合瑞芬太尼具有明顯的優勢。

本研究中七氟醚聯合瑞芬太尼之所以優勢明顯，其原因可能有以下幾點：①七氟醚在急癥顱腦手術中充分發揮了其吸入性麻醉藥的獨特優勢--在患者自主呼吸恢復期，當設定了吸入性麻醉藥揮發濃度時，則吸入的藥量會隨著自主呼吸的同步增加或減低，最終達到呼吸和吸入麻醉藥量的平衡，從而實現所需要的既能平穩呼吸又能不發生體動、血壓穩定的麻醉深度[2]；②七氟醚MAC設定值與肺泡靶濃度契合度高[6]，從而可控性高、個體差異較小[7]；③七氟醚麻醉效果可靠性高且效能全面，具有一定的鎮痛、肌松作用，單一七氟醚用藥可實現一定程度的麻醉[6]。此外，七氟醚具有腦保護作用。研究表明[1，4，5，7]七氟醚麻醉更能穩定血流動力學狀態，同時改善腦氧代謝，具有明確的腦保護作用。近期已經有文獻闡述了七氟醚腦保護是通過PI3K/AKT介導的信號機制[8]。

綜上所述，七氟醚聯合瑞芬太尼是急癥顱腦手術較為理想的麻醉方式。