不同治療劑量的連續性腎臟替代治療對慢性心力衰竭患者療效的影響

趙繼翠，黎敬鋒，李 銀，王 超，汪 菲，孫 陽，張德勤，牛 杰

(安徽醫科大學滁州臨床學院，滁州市第一人民醫院血透室，安徽 滁州 239000)

慢性心力衰竭患者常合并容量負荷過重，而由容量過負荷引起的體循環、肺循環淤血相關臨床表現常導致患者反復住院，生活質量下降，嚴重時危及生命[1]。長久以來，利尿劑一直作為慢性心力衰竭臨床治療的基礎治療手段，但常因不能完全糾正液體潴留及相關的水電解質紊亂而影響臨床療效。連續性腎臟替代治療(CRRT)是一種持續的水和溶質的清除手段，可以實現醫生對患者內環境及液體負荷的精確調控，近年來越來越多的應用在心血管領域，尤其是心力衰竭。所謂CRRT的治療劑量，指的單位時間內通過超濾作用清除的血漿中的溶劑量，也就是超濾率(UFR)。關于CRRT治療劑量問題的探討，大多局限在膿毒血癥、急性腎損傷、重癥胰腺炎、MODS等領域，且目前為止并無定論[2-6]。Ronco等[7]將CRRT治療劑量應分為兩大類：“腎臟替代治療的劑量[20～35 ml/(kg.h)]”和“膿毒癥治療劑量[42.8 ml/(kg·h)]”。但在慢性心力衰竭疾病中的CRRT治療劑量問題鮮有涉及，筆者進行了相關研究，探討不同治療劑量CRRT對慢性心力衰竭患者的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取24例在滁州市第一人民醫院住院并行CRRT治療慢性心力衰竭患者。所有患者均在接受標準化抗心力衰竭治療基礎上行CRRT治療。24例患者中男11例，女13例；其中紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅲ級18例，Ⅳ級6例；年齡57～88歲。所有患者均簽署知情同意書。隨機分為高劑量組[>35 ml/(kg·h)]12例和低劑量組[≤35 ml/(kg·h)]12例。兩組間一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者CRRT治療前情況

1.2診斷與排除標準：慢性心力衰竭診斷標準[8]參照2014年制定的《中國心力衰竭診斷治療指南》，心功能分級采用NYHA標準[9]。排除標準：①存在血管穿刺相關禁忌證，如血友病，局部麻醉藥物及肝素等藥物過敏者；②心源性休克患者；③嚴重感染、高熱患者；④終末期腎病或已經接受其他腎臟替代療法者。

1.3治療方法

1.3.1常規治療：所有入組患者均給予標準化抗心力衰竭治療，包括血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ抑制劑、醛固酮拮抗劑、β-受體阻滯劑、利尿劑等。

1.3.2CRRT方法：①血管通路的建立：右股靜脈置入雙腔血濾管建立血管通路。②儀器及配套：采用Prisma Flex型號連續性血液凈化機，Prismaflex HF1000濾器及管路配套。③治療模式：血流速100～180 ml/min。采用CVVH模式、前稀釋+后稀釋方式輸入置換液。確定患者入選劑量后，依患者具體情況設定脫水量并計算CRRT置換液量，直到患者終止CRRT治療或死亡，治療期間不予調整CRRT治療劑量。④抗凝方式：肝素抗凝，依據APTT實時調整肝素用量，維持APTT 1～1.5倍。⑤置換液：依據患者血氣分析、電解質等指標自行配置并調整置換液配方，CRRT上機后每隔6 h測定上述指標，并實時調整置換液配方。

1.4觀察指標：觀察兩組患者CRRT治療前及治療后24 h NYHA心功能分級改善情況、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、左室射血分數(LVEF)、血清C-反應蛋白(CRP)、肌酐(Cr)等指標,評估療效。對所有患者隨訪至CRRT治療結束后90 d，比較兩組治療90 d時NYHA心功能分級、LVEF、NT-proBNP、90 d內再住院率差異,評估預后。

2 結果

所有24例患者均能耐受CRRT治療，治療期間無非計劃提前下機病例。治療期間無嚴重置管及CRRT治療相關并發癥發生，無中途退出及死亡患者。結束治療后所有患者均隨訪至治療后90 d，無失訪病例。

2.1兩組患者CRRT治療強度及住院時間比較：兩組CRRT治療時間比較，差異有統計學意義(PO.05)。見表2。兩組治療前后相關指標比較，MAP、NT-proBNP、LVEF、CRP、Cr、HR的差值及心功能改善等級數差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者CRRT治療時間、超濾液體量及住院時間比較

表3 兩組患者CRRT治療前后指標比較

2.2兩組間預后相關指標比較：兩組90 d內再住院率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。90 d時兩組患者NYHA心功能分級、LVEF、NT-proBNP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者預后相關指標比較(n=12)

3 討論

慢性心力衰竭通常為各種心血管疾病的最終轉歸，其主要臨床表現為運動耐量下降及液體潴留[10]。從病理生理學角度來看，慢性心力衰竭患者主要特點為血流動力學障礙和神經內分泌系統的異常激活[11]。慢性心力衰竭患者通常合并容量過負荷，臨床表現為體循環或(和)肺循環淤血等。患者心功能曲線下移且心功能點不位于心功能曲線的上升段而是在拐點或水平段，心輸出量下降，機體出現組織灌注不足表現。頑固性心力衰竭治療成功的關鍵是控制液體潴留[12]。CRRT兼顧血液透析與血液濾過的優點，同時又具有精確調控水電解質及酸堿平衡的能力，目前臨床已廣泛應用于腎臟病及重癥醫學領域的臟器支持和救治。近年來，大量臨床研究均證實連續性腎臟替代治療(CRRT)應用于臨床可有效降低患者死亡率、再住院率[13]，但治療風險相對較低。大量臨床研究發現，CRRT除具備上述優勢外，還可以有效并且精確減輕心力衰竭患者的液體負荷、改善內環境[14]，同時還可以阻斷神經內分泌系統的異常激活和血流動力學障礙之間的惡性循環[15]，近年來逐漸進入心血管專科領域，并取得良好的臨床療效。

由于CRRT主要是通過對體內溶質和溶劑進行連續、緩慢的清除從而發揮其治療作用，因此，其治療劑量即溶質和溶劑的清除劑量將對其治療效果產生影響。過低易導致其療效不佳，過高易造成體內有益物質丟失過多并增加臨床工作量及治療費用。因此，需根據患者的具體情況選擇合適的治療劑量，實行個體化治療，使患者最大獲益。關于CRRT的治療劑量選擇問題一直存在爭論。ATN和RENAL研究[16-17]是近年來探討CRRT治療劑量中兩項規模較大的研究。ATN研究以35 ml/(kg·h)和20 ml/(kg·h)進行對比，結果發現較大劑量與常規劑量相比，預后差異無統計學意義(P>0.05)；RENAL研究以40 ml/(kg·h)和20 ml/(kg·h)進行對比，也未發現明顯預后差異。一項納入了12項研究的Meta分析對比≥30 ml/(kg·h)和<30 ml/(kg·h)的患者，結果發現在病死率方面差異無統計學意義(P>0.05)[18]。但也有少數研究顯示，增加CRRT治療劑量可以改善患者預后[19-20]。不難看出，目前無明確的RCT研究結果指導臨床實踐中治療劑量的選擇，且大部分研究所涉及的患者均為急性腎損傷、重癥感染等患者，鮮有針對慢性心力衰竭患者CRRT治療的劑量探討研究。

本研究發現，兩組患者治療后心功能等級均得到改善，高劑量改善組(1.58±0.67)級、低劑量改善組(1.50±0.67)級，但差異無統計學意義(P>0.05)；同時MAP、NT-proBNP、LVEF、HR、CRP、Cr的差值及兩組患者CRRT治療期間超濾液體量、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示高劑量CRRT治療并不能提高治療效果。但兩組患者CRRT治療時間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，推斷與低劑量組CRRT期間相比，高劑量組更頻繁的置換液及廢液袋更換有關，提示高劑量組工作量增大。兩組患者90 d內再住院率及90 d時心功能分級、NT-proBNP、LVEF比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示高劑量CRRT治療不能改善預后。但本研究為單中心研究且樣本量較少，存在一定的局限性，因此，目前仍需進一步大樣本、多中心RCT研究進一步證實。

綜上所述，CRRT應用于慢性心力衰竭患者臨床效果滿意，無明顯不良反應。治療劑量>35 ml/(kg·h)明顯延長CRRT治療時間、增加工作量，且在臨床療效及預后方面均未顯示出明顯優勢，建議針對慢性心力衰竭患者的CRRT治療劑量選擇應≤35 ml/(kg·h)。但本研究樣本量較少，存在一定的局限性，尚需進一步大樣本RCT研究證實。