URSL治療直徑15mm以上輸尿管結(jié)石的臨床研究

林英立，劉渠賀

[徐州市腫瘤醫(yī)院(徐州市第三人民醫(yī)院)泌尿外科，江蘇 徐州 221005]

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病之一，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，因此必須給予積極的治療[1]。目前的治療方法也非常多，包括保守治療、體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL, extracorporeal shock wave lithotripsy)、輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)(URSL, ureteroscopic holmium laser lithotripsy)、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)及開放輸尿管切開取石術(shù)等[2]。當(dāng)然，手術(shù)方式的選擇受到多種因素的影響，包括結(jié)石的成分、大小、位置及患者的一般狀況、設(shè)備情況及醫(yī)生的技術(shù)水平等[3]。隨著設(shè)備更新和技術(shù)的進(jìn)步，URSL在輸尿管結(jié)石治療中的位置也越來越重要[4-5]。《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》指出，輸尿管鏡下碎石術(shù)是治療直徑10 mm以上結(jié)石的首選[6]，然而，關(guān)于URSL治療較大結(jié)石的報(bào)道較少。本研究旨在探討URSL治療直徑15 mm以上輸尿管結(jié)石的效果、安全性及手術(shù)技巧。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月～2020年1月在我院行URSL的患者86例為研究對象，患者術(shù)前均行影像學(xué)檢查(超聲、泌尿系平片或CT)診斷為輸尿管結(jié)石，均為單側(cè)單發(fā)結(jié)石；術(shù)前均行尿常規(guī)檢查，伴泌尿系感染的患者術(shù)前先行抗感染治療。本研究經(jīng)我院倫理委員會同意。依據(jù)結(jié)石的最大直徑分為兩組：A組(最大直徑≥15 mm為15～25 mm)40例和B組(最大直徑<15 mm為10～14 mm)46例，兩組患者的資料具體見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

1.2手術(shù)方法：患者麻醉(全麻或腰麻)成功后取截石位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾。輸尿管硬鏡沿尿道進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管開口，置入斑馬導(dǎo)絲，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲上行到達(dá)結(jié)石部位，所有患者均未使用阻石網(wǎng)籃。經(jīng)輸尿管鏡置入鈥激光光纖(550 μm)，鈥激光設(shè)置：頻率10～30 Hz，能量0.4～1.6 J，將結(jié)石粉碎，以便沖入膀胱。碎石后退出光纖，置入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲置入F5/F6的雙J管。術(shù)后留置導(dǎo)尿，術(shù)后第1天行KUB檢查，明確雙J管位置，術(shù)后2周行KUB或超聲檢查評估結(jié)石清除率。根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[6]，結(jié)石殘留的直徑≤4 mm定義為殘余碎片，≥5 mm的結(jié)石則稱為殘余結(jié)石。術(shù)后無結(jié)石殘留，或殘留結(jié)石≤4 mm則判斷為碎石成功，否則為碎石失敗，對于碎石失敗者行ESWL或二期手術(shù)治療。

2 結(jié)果

對比分析兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、一期清石成功率、術(shù)后發(fā)熱及血尿情況見表2，兩組患者總的一期清石成功率為90.7%，均無輸尿管穿孔、假道形成及撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

尿路結(jié)石是泌尿外科常見疾病，依據(jù)結(jié)石所在位置的不同，可分為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石[7]。輸尿管結(jié)石多由腎結(jié)石排入輸尿管引起，依據(jù)結(jié)石停留位置不同，可分為上段結(jié)石、中段結(jié)石及下段結(jié)石[8]。輸尿管結(jié)石可出現(xiàn)腎絞痛、血尿、膀胱刺激征、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及惡性嘔吐等癥狀，但也有相當(dāng)一部分患者無任何臨床表現(xiàn)，僅在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)[9-10]。依據(jù)患者的癥狀及影像學(xué)檢查，輸尿管結(jié)石的診斷并不困難。輸尿管結(jié)石治療的首要任務(wù)是解除梗阻，要根據(jù)患者的一般情況及結(jié)石局部情況來選擇不同的治療方法。

近年來，隨著輸尿管鏡和鈥激光等碎石設(shè)備的改進(jìn)及相關(guān)操作技術(shù)的進(jìn)步，URSL應(yīng)用的也越來越普遍[11-12]。然而，關(guān)于URSL在治療較大輸尿管結(jié)石的報(bào)道非常少，為探討URSL治療較大輸尿管結(jié)石的有效性和安全性，筆者進(jìn)行了此項(xiàng)臨床研究。將同一時(shí)期在我院接受URSL治療的86例患者按照結(jié)石直徑分成A組(最大直徑≥15 mm，15～25 mm)和B組(最大直徑<15 mm，10～14 mm)，并對比分析了相關(guān)臨床資料，這兩組患者年齡、性別、結(jié)石側(cè)別、結(jié)石位置及術(shù)前有無感染等因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有同質(zhì)性。為研究URSL治療≥15 mm輸尿管結(jié)石的效果和安全性，本研究對比分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、碎石成功率、術(shù)后發(fā)熱及血尿情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在上述指標(biāo)上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的14例患者經(jīng)對癥治療后體溫逐漸恢復(fù)正常；術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿的患者術(shù)后KUB檢查示雙J管位置正常，予對癥治療后肉眼血尿均消失；兩組患者一期碎石成功率均在85%以上，且無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，與Kozyrakis等人的研究[13]結(jié)果相似。

URSL經(jīng)人體的自然腔道到達(dá)結(jié)石部位進(jìn)行治療，與其他手術(shù)方式相比更為微創(chuàng)，然而如何準(zhǔn)確通過尿路找到結(jié)石也需要一定的操作技巧。男患者尿道較長，且有3個(gè)生理性狹窄，在進(jìn)鏡時(shí)有時(shí)會遇到一定困難甚至形成假道，遇到這種情況時(shí)先將導(dǎo)尿管(F8)插入膀胱，輸尿管鏡在導(dǎo)尿管的指引下進(jìn)入膀胱，往往能成功進(jìn)鏡；女患者尿道短而直，一般不會遇到這種情況。由于輸尿管鏡視野較小，在尋找輸尿管開口將鏡頭退到尿道內(nèi)口處，沿輸尿管間脊向兩側(cè)尋找即可。臨床上，往往因?yàn)檫M(jìn)鏡過深或膀胱過度充盈導(dǎo)致輸尿管間脊消失，導(dǎo)致尋找輸尿管開口困難[14]。找到輸尿管開口后置入導(dǎo)絲，將鏡體旋轉(zhuǎn)180°，利用鏡頭腹側(cè)的斜面將開口挑起，同時(shí)加大沖洗壓力，多數(shù)情況下可成功進(jìn)入輸尿管；當(dāng)遇到開口嚴(yán)重狹窄時(shí)，需要先行球囊擴(kuò)開術(shù)或更換細(xì)的輸尿管鏡[15]。輸尿管鏡在輸尿管內(nèi)一定沿導(dǎo)絲上行，看清輸尿管腔不要盲目、暴力上行。當(dāng)遇到輸尿管扭曲時(shí)可嘗試以下方法：更換彎頭導(dǎo)絲、調(diào)整導(dǎo)絲方向，導(dǎo)絲順彎曲角度上行，避免導(dǎo)絲頭端穿破輸尿管，調(diào)整為頭低腳高位、利用腎臟重力下垂矯正彎曲角度，調(diào)整輸尿管鏡角度、直視下上行，通過以上方法多能成功。當(dāng)輸尿管扭曲嚴(yán)重進(jìn)境非常困難時(shí)，可先留置雙J管二期再治療，若留置雙J管困難時(shí)要果斷更改手術(shù)方案，行開放或腹腔鏡切開取石術(shù)[16]。本研究的86例患者均無輸尿管穿孔、假道形成及撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

進(jìn)行URSL時(shí)，如何將結(jié)石粉碎并避免結(jié)石上移是手術(shù)成功的關(guān)鍵，本研究認(rèn)為：①根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，輸尿管鏡快到達(dá)結(jié)石位置時(shí)降低沖洗液的壓力或改由助手人工沖水，可避免沖洗液壓力過大至結(jié)石上移；到達(dá)結(jié)石位置后可先放置阻石網(wǎng)籃再進(jìn)行后續(xù)操作，可有效避免結(jié)石上移。本研究由于條件限制，均未使用阻石網(wǎng)籃，雖然也達(dá)到了與同類研究相似的一期清石率(90.7%)，但是如果使用阻石網(wǎng)籃碎石成功率可能會進(jìn)一步提高[17-18]。②多數(shù)結(jié)石可采用“蠶食法”將結(jié)石粉碎成2～3 mm的顆粒，可以鈥激光光纖為參照判斷結(jié)石大小；對于被肉芽包裹的大結(jié)石可采用“鉆洞法”先在結(jié)石中間打開一個(gè)通道，再以通道為中心粉碎四周結(jié)石，可有效避免輸尿管的損傷。③將鈥激光設(shè)置成“低能高頻”模式，有利于將結(jié)石粉末化，并避免結(jié)石移位；可將激光初始設(shè)置為0.4J、20Hz，根據(jù)結(jié)石硬度及對激光的反應(yīng)再調(diào)節(jié)激光參數(shù)，可取得較好的效果[19-20]。

綜上所述，URSL是治療直徑≥15 mm輸尿管結(jié)石的有效方法，一期清石率高，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣。