不同后腹腔鏡術(shù)式治療乳糜尿與術(shù)后腎下垂的相關(guān)性分析研究

謝江凌，李仁舉，林 杰，陳慶一，楊敏敏，張國(guó)紅

(1.吉首大學(xué)附屬黔江醫(yī)院泌尿外科，重慶 409000；2.重慶市黔江區(qū)中醫(yī)院麻醉手術(shù)科，重慶 409000；3.重慶市黔江區(qū)中醫(yī)院泌尿外科，重慶 409000)

乳糜尿絕大多數(shù)由班氏絲蟲病引起，屬于絲蟲病晚期并發(fā)癥[1]，死亡的絲蟲刺激淋巴管炎性增生，導(dǎo)致淋巴管梗阻、擴(kuò)張，淋巴液回流障礙，在腎盂腎盞附近破裂進(jìn)入泌尿系集合系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)為尿液呈乳白色。目前臨床上治療乳糜尿最有效的方法是腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)[2]，近些年來隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿逐漸發(fā)展成熟。本研究采用后腹腔鏡下腎脂肪囊內(nèi)、腎脂肪囊次全游離和腎脂肪囊外三種腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)式治療乳糜尿128例，比較三組患者術(shù)后腎下垂發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2006年2月～2019年3月在重慶市黔江中心醫(yī)院、重慶市黔江區(qū)中醫(yī)院泌尿外科診治的乳糜尿患者128例，其中男75例，女53例；年齡54～73歲，平均(65.2±6.4)歲；病史1～15年；主要臨床表現(xiàn)為解“牛奶”樣乳糜尿或乳糜血尿，進(jìn)食高脂飲食、勞累或活動(dòng)后加重，伴消瘦、乏力等癥狀。128例患者尿乳糜試驗(yàn)均陽性，高脂肪飲食后1～2 h行膀胱鏡檢查可見患側(cè)輸尿管口噴出乳白色尿液，如果觀察不到乳糜尿則逆行插入輸尿管導(dǎo)管收集雙側(cè)腎盂尿作定位試驗(yàn)，確定乳糜尿來自左側(cè)73例，右側(cè)55例。術(shù)前B超和泌尿系CT均未見腫瘤等其他異常，本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2手術(shù)方法：患者氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，升高腰橋，于腋后線第十二肋緣下處斜行切開皮膚，長(zhǎng)約2cm，用血管鉗鈍性分開腰部肌肉及腰背筋膜，用手指自下向上、自后向前分離腹膜后腔將自制擴(kuò)張球囊放入腹膜后腔，充氣500～600 ml，維持?jǐn)U張狀態(tài)3～5 min后拔除，建立后腹腔間隙，在食指引導(dǎo)下于腋中線髂嵴上1 cm處放置10 mm套管(觀察孔用)，在腋前線肋緣下放置第2個(gè)套管，腋后線第十二肋緣下放置第3個(gè)套管，縫合各切口防止漏氣，充入CO2氣體，壓力維持12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。采用后腹腔鏡下腎脂肪囊內(nèi)腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)35例、腎脂肪囊次全游離腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎術(shù)37例、腎脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)56例，比較三組患者術(shù)后腎下垂發(fā)生情況。

后腹腔鏡下腎脂肪囊內(nèi)組：從上向下清除腹膜外脂肪，距腰大肌1～2 cm縱行切開腎周筋膜和腎周脂肪囊，顯露腎臟，首先將腎周脂肪囊自腎臟表面以電凝鉤或超聲刀鈍性和銳性相結(jié)合分離，其次分離離斷輸尿管上段3～4 cm周圍淋巴管，然后離斷腎蒂血管周圍增粗淋巴管，較大淋巴管用鈦夾結(jié)扎后使用超聲刀或電凝鉤離斷，最后用7號(hào)線將腎臟背側(cè)上極固定于腰大肌。降低氣腹壓力至5 mm Hg，檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血，后腹腔留置引流管一根，逐層關(guān)閉各切口。術(shù)后要求患者臥床休息72 h。

后腹腔鏡下腎脂肪囊次全游離組：手術(shù)步驟同前，但區(qū)別在游離腎臟時(shí)在腎上極保留一束筋膜韌帶組織。后腹腔鏡下腎脂肪囊外組：從上向下清除腹膜外脂肪，距腰大肌1～2 cm縱行切開腎周筋膜，在腎周脂肪囊外將腎腹側(cè)、背側(cè)、腎下極游離；分離離斷輸尿管上段3～4 cm周圍淋巴管；繼續(xù)在腎脂肪囊外游離腎門血管，在腎背側(cè)顯露腎動(dòng)脈，從腎動(dòng)脈根部打開血管鞘，淋巴管薄壁、透明，纏繞在血管表面或夾在纖維結(jié)締組織內(nèi)，將腎動(dòng)脈、腎靜脈以及腎動(dòng)靜脈之間的淋巴管用鈦夾結(jié)扎后離斷，使腎動(dòng)脈、腎靜脈及輸尿管上段完全“骨骼化”。保留腎上極的脂肪囊與腹壁、腰大肌、膈肌相連。降低氣腹壓力至5 mm Hg，檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血，后腹腔留置引流管一根，關(guān)閉各切口。

1.3術(shù)后檢查及隨訪：術(shù)后復(fù)查尿乳糜試驗(yàn)，評(píng)估乳糜尿是否消失。術(shù)后隨訪泌尿系彩超或尿路造影至6個(gè)月，觀察乳糜尿有無復(fù)發(fā)及腎下垂(在影像學(xué)上腎臟下移超過5 cm或兩個(gè)椎體診斷為腎下垂)[3]。

2 結(jié)果

128例患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放患者，出現(xiàn)皮下氣腫13例，均在術(shù)后1～2 d內(nèi)恢復(fù)。術(shù)中出血量20～200 ml，未輸血，未損傷腎動(dòng)靜脈、下腔靜脈、腹主動(dòng)脈及臨近重要臟器。腎脂肪囊內(nèi)腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間(149.6±11.7)min，腎脂肪囊次全游離腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間(120.1±11.9)min，腎脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間(92.6±7.3)min。腹膜后引流管留置2～5 d，尿管留置2～3 d，腸道功能恢復(fù)時(shí)間1～3 d，術(shù)后住院時(shí)間7～10 d。所有患者術(shù)后乳白色尿液或乳紅色尿液消失，尿乳糜試驗(yàn)陰性。隨訪6個(gè)月，后腹腔鏡下腎脂肪囊內(nèi)組發(fā)生腎下垂2例，腎脂肪囊次全游離組0例，腎脂肪囊外組0例，無乳糜尿復(fù)發(fā)患者。見表1。

表1 三種手術(shù)方式平均手術(shù)時(shí)間及腎下垂發(fā)生情況比較

3 討論

乳糜尿病因有兩大類：非寄生蟲性和寄生蟲性，寄生蟲性絕大多數(shù)由絲蟲病所致，全世界大約有1.2億人感染淋巴性絲蟲病[4]，在我國(guó)，乳糜尿主要由班氏絲蟲引起。由于患者攝入的脂肪、蛋白質(zhì)大部分從尿液中排出，長(zhǎng)期易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦，同時(shí)大量淋巴細(xì)胞從尿液中排出，使機(jī)體淋巴系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用下降，免疫力降低，易引起各種疾病，嚴(yán)重影響患者身體健康和生活質(zhì)量。

目前腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)是治療乳糜尿最有效的方法，1995年CHIU等成功進(jìn)行了第1例腹腔鏡手術(shù)治療乳糜尿患者，術(shù)后乳糜尿迅速轉(zhuǎn)陰性，隨訪兩年無復(fù)發(fā)[5]。2005年Zhang等報(bào)道了41例經(jīng)后腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿，與開放手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)由于腹腔鏡的放大作用更能清晰地顯示腎動(dòng)脈、腎靜脈周圍和輸尿管旁的細(xì)小淋巴管，不會(huì)遺漏結(jié)扎淋巴管而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，此后該術(shù)式逐漸得到開展[6]。經(jīng)典的腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)是采用“四步法”，即腎周圍淋巴管離斷、輸尿管上段周圍淋巴管離斷、腎蒂血管周圍淋巴管離斷和腎固定術(shù)[7]，術(shù)中需將腎臟完全“裸露”，最后將腎上極背側(cè)縫合固定于腰大肌上防止腎下垂。由于術(shù)中在腎周脂肪囊和腎臟之間游離，導(dǎo)致腎臟與周圍支撐或懸吊的結(jié)締組織完全游離開，使腎臟完全“裸露”，術(shù)后可能出現(xiàn)腎下垂，國(guó)內(nèi)孟慶軍等報(bào)道20例腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿，術(shù)后出現(xiàn)了2例輕度腎下垂[8]；同時(shí)由于術(shù)中將腎臟縫合固定在腰大肌上，患者常因活動(dòng)而產(chǎn)生腰部疼痛不適，尤其是在腰背伸展時(shí)會(huì)牽拉腎臟引起疼痛不適[9]。研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后2～3 d膠原蛋白、基質(zhì)蛋白及肉芽組織才能完全形成[10]，因此要求患者術(shù)后臥床72 h防止腎下垂的發(fā)生，但長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致下肢深靜脈血栓和墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。為減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，近些年來國(guó)內(nèi)劉建軍、閆澤晨報(bào)道了改良保留腎上極筋膜懸吊法腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿，術(shù)后隨訪無患者出現(xiàn)腎下垂[11-12]。

國(guó)外Assouad等[13]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)左腎前組淋巴管匯入腹主動(dòng)脈后淋巴結(jié)，后組淋巴管匯入腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，右腎前組淋巴管經(jīng)下腔靜脈前方匯入腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，后組淋巴管匯入下腔靜脈后及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，腎脂肪囊內(nèi)與腎表面的淋巴管均先匯入腎蒂淋巴管，與腰干、大血管表面沒有淋巴管交通支。Zhang等報(bào)道未在腎門處以外的腎實(shí)質(zhì)與脂肪囊之間發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的淋巴管[14]。張銀高等對(duì)6例尸體腎和15例乳糜尿患者的腎周淋巴管分布情況進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)了尸體腎和乳糜尿患者腎脂肪囊內(nèi)淋巴管密度無差異，均顯著低于腎動(dòng)脈、腎靜脈，輸尿管上段周圍[15]，這就為脂肪囊外途徑手術(shù)提供了理論依據(jù)，即在手術(shù)過程中僅僅游離腎蒂周圍脂肪囊及輸尿管上段周圍脂肪，也能取得較好的手術(shù)效果。

本研究結(jié)果顯示，后腹腔鏡腎脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，三組患者術(shù)后無乳糜尿復(fù)發(fā)，但后腹腔鏡下腎脂肪囊內(nèi)組術(shù)后腎下垂高于腎脂肪囊次全游離組及腎脂肪囊外組，主要考慮以下原因：腎脂肪囊內(nèi)組術(shù)中將腎周脂肪囊充分游離導(dǎo)致腎臟與周圍支撐或懸吊的結(jié)締組織完全游離，使腎臟完全“裸露”，即使術(shù)中將腎臟固定于腰大肌上，但由于受術(shù)者縫合技術(shù)等原因影響，固定腎臟效果不確切，從而導(dǎo)致術(shù)后腎下垂發(fā)生。而在腎脂肪囊次全游離組中保留了腎上極筋膜組織，在腎脂肪囊外組中僅游離腎蒂周圍及輸尿管上段的脂肪囊，未游離腎上極脂肪囊，同時(shí)保留了腎周部分纖維筋膜，兩種方法保留了腎臟的支撐結(jié)構(gòu)，對(duì)腎臟起到固定作用，可以減少腎下垂的發(fā)生。通過本研究顯示：①腎脂肪囊外組較脂肪囊內(nèi)組、腎脂肪囊次全游離組更多地保留了腎周脂肪，不剝離腎脂肪囊，既取得了良好的手術(shù)效果，又簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，提高了患者安全；②腎動(dòng)脈、腎靜脈在脂肪囊內(nèi)存在分支，而腎脂肪囊外組直接在脂肪囊外腎蒂血管根部游離離斷擴(kuò)張淋巴管，而不用在腎脂肪囊內(nèi)游離操作，從而可防止損傷或誤扎腎動(dòng)脈、腎靜脈及其屬支；③腎脂肪囊外組不用游離腎臟，可減少術(shù)中對(duì)腎的過度牽拉和翻動(dòng)，避免術(shù)后血尿的發(fā)生，減少對(duì)腎功能的影響；④腎脂肪囊外組術(shù)后無需臥床休息，可減少下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥，且無活動(dòng)后腰痛等不適。

綜上所述，后腹腔鏡下腎脂肪囊外腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿手術(shù)效果肯定，術(shù)后無腎下垂發(fā)生，同時(shí)方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。