全腹腔鏡下畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合治療對(duì)胃癌患者圍術(shù)期指標(biāo)、腸道屏障功能及并發(fā)癥的影響

嚴(yán) 偉，陳 輝

(1.四川省護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，四川 成都 610100；2四川省友誼醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610066)

胃癌(GC)是一種惡性腫瘤，由于飲食方面、生活習(xí)慣的改變，家庭、工作等壓力增加，近年來呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[1]。早期患者表現(xiàn)為上腹疼痛、暖氣、惡心嘔吐等非典型性癥狀，與胃潰瘍、消化不良、胃炎等疾病的癥狀相似，而常被人們忽視[2]。臨床上主要使用手術(shù)進(jìn)行治療GC患者，隨著醫(yī)療技術(shù)及微創(chuàng)理念的發(fā)展進(jìn)步，使用腹腔鏡手術(shù)(LO)治療GC得到了很好的應(yīng)用，大量臨床研究證實(shí)了其療效與安全性[3，4]。術(shù)后重建消化道的方式有畢Ⅰ、Ⅱ式吻合術(shù)、Braun吻合術(shù)等，畢Ⅰ、Ⅱ式吻合術(shù)廣泛應(yīng)用于胃癌治療中，但術(shù)后反流、吻合口炎等并發(fā)癥影響療效[5]，而使用Braun吻合術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥相對(duì)較少[6]。本文研究全腹腔鏡下畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合治療GC患者療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年3月至2019年3月于我院收治的GC患者62例，納入標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡檢查及病理分析確診，符合GC診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；具有手術(shù)指征，可行氣腹手術(shù)；知曉并同意參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常；嚴(yán)重感染；合并其他腫瘤；凝血異常；消化道手術(shù)史；存在手術(shù)禁忌證。按照手術(shù)方式不同，其中31例行全腹鏡下畢Ⅱ式+Braun吻合術(shù)(觀察組)，31例行全腹鏡下畢Ⅱ式吻合術(shù)(對(duì)照組)，兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法患者入室后，建立上肢靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀、吸氧，監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血壓、心電圖、心率等情況。行氣管插管全麻，患者取仰臥平躺位，腦部高于腳部(30°)，雙腿呈大字型，常規(guī)消毒鋪單。對(duì)照組患者行全腹腔鏡下畢Ⅱ式吻合術(shù)，采用5孔(Trocar孔)法，建立CO2氣腹，行腔鏡器械探查，分離胃結(jié)腸韌帶，向右游離至結(jié)腸肝曲并分離到胃網(wǎng)膜右邊血管，夾閉離斷，清除淋巴結(jié)；向左游離到結(jié)腸脾曲并分離到胃網(wǎng)膜的左邊血管，夾閉離斷接著游離至胃的大彎處，清除淋巴結(jié)。將腸系膜前葉分離至胰腺上緣部位而胰腺包膜至其下緣部位，清除淋巴結(jié)。在幽門下位分離胃網(wǎng)膜的右動(dòng)脈，夾閉離斷，清除淋巴結(jié)。將胃部左血管、肝部總動(dòng)脈等與周圍組織分離，暴露肝固有動(dòng)脈，清除淋巴結(jié)。從肝的下方往上游離小網(wǎng)膜到賁門的右邊緣，從胃小彎處往下游離小網(wǎng)膜到腫瘤下面5 cm處，在預(yù)定切除處裸露并離斷十二指腸，檢查閉合情況并止血，離斷胃體，并裝入無菌標(biāo)準(zhǔn)袋密封，并移至下腹部位。在屈氏韌帶下面將小腸抓起，行殘胃-空腸的畢Ⅱ式吻合，縫合吻合器造成的小孔。觀察組患者行全腹腔鏡下畢Ⅱ式+Braun吻合術(shù)，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，在距離上面吻合口約16 cm處，行空腸與空腸的Braun吻合，縫合吻合器造成的小孔。吻合術(shù)完畢后，檢查兩組患者吻合口有無出血點(diǎn)，待其張力合適后，于腹部正中切一約5 cm小口，取出標(biāo)準(zhǔn)袋后送病理學(xué)分析。無菌生理鹽水沖洗腹腔并吸出，于右側(cè)Trocar孔留置引流管，縫合5孔。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄統(tǒng)計(jì)手術(shù)及消化道重建時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院時(shí)間。②并發(fā)癥：記錄并統(tǒng)計(jì)發(fā)熱、咳嗽、腹痛腹瀉、吻合口炎、反流性胃炎、術(shù)后胃癱等并發(fā)癥。③腸道屏障功能：分別于手術(shù)前1天，術(shù)后第1、3、7天取患者上肢靜脈血5 ml，使用離心機(jī)離心得到血清，使用活性比色法定量檢測(cè)試劑盒及分光光度計(jì)檢測(cè)血清中的細(xì)胞二胺氧化酶(DAO)；使用鱟試劑偶氮顯色基質(zhì)法檢測(cè)試劑盒及分光光度計(jì)檢測(cè)血清中的細(xì)胞內(nèi)毒素(ETX)。④凝血指標(biāo)：分別于手術(shù)前后取患者上肢靜脈血5 ml，使用離心機(jī)離心得到血清，接著使用凝血功能分析儀檢測(cè)血清中國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)。⑤Visick分級(jí)[8]：術(shù)后3個(gè)月，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良，未出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹瀉等胃腸道癥狀，為Ⅰ級(jí)；患者偶感輕微的胃腸道癥狀，但可通過控制飲食改善，為Ⅱ級(jí)；存在中度的胃腸道癥狀，通過藥物進(jìn)行調(diào)節(jié)后不影響正常的生活及工作，為Ⅲ級(jí)；存在重度的胃腸道癥狀，出現(xiàn)潰瘍等，為Ⅳ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較行獨(dú)立t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和Z檢驗(yàn)。檢驗(yàn)效能α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較兩組患者圍術(shù)期各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組腸道屏障功能比較兩組患者術(shù)后第1天DAO、ETX水平均較術(shù)前均顯著上升(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3天及7天兩組患者的DAO、ETX水平均與術(shù)前1天的水平接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

表4 兩組腸道屏障功能比較

2.4 兩組凝血功能比較兩組患者術(shù)后的PT、APTT、INP較術(shù)前均顯著上升(P<0.05)，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組凝血功能比較

2.5 兩組術(shù)后3個(gè)月Visick分級(jí)比較術(shù)后3個(gè)月后，觀察組Visick分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.05，P<0.05)。見表6。

表6 兩組術(shù)后3個(gè)月Visick分級(jí)比較 [n(%)]

3 討論

近年來，LO廣泛應(yīng)用于GC根治術(shù)且療效較好，而LO成功與否關(guān)鍵因素為消化道重建行[9]，也是施術(shù)者面臨選取重建方式的挑戰(zhàn)[10]。雖然此根治術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快，但術(shù)后患者并發(fā)癥仍難以避免[11]。研究指出腹腔鏡術(shù)中CO2氣腹會(huì)造成機(jī)體壓迫感，且因CO2吸收造成機(jī)體高血酸或酸中毒等癥狀等而影響腸道屏蔽功能[12]及凝血功能[13]。

本研究中，兩組患者圍術(shù)期各個(gè)指標(biāo)對(duì)比均無差異，與張峰等[8]的研究結(jié)果相似。回顧整個(gè)手術(shù)過程，Braun吻合是在畢Ⅱ式后，行空腸-空腸Braun側(cè)側(cè)吻合，整個(gè)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，所占據(jù)的手術(shù)時(shí)間很少，故對(duì)手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)影響不大。同時(shí)，觀察組并發(fā)癥率顯著少于對(duì)照組，說明畢Ⅱ式+Braun吻合更能減少術(shù)后并發(fā)癥，原因?yàn)閮H行畢Ⅱ式吻合后，輸入袢腸液易反流而流入殘存胃內(nèi)，使胃黏膜屏障損害，造成胃炎，而Braun吻合可分流對(duì)膽汁、胰液，減輕胃黏膜的刺激而降低胃炎的發(fā)生；畢Ⅱ式吻合改變胃生理結(jié)構(gòu)，抑制胃正常蠕動(dòng)與排空功能，而Braun吻合使殘留的胃部環(huán)境接近正常胃結(jié)構(gòu)[14]。

DAO是一種細(xì)胞內(nèi)酶，當(dāng)腸黏膜受到損傷時(shí)，腸內(nèi)DAO會(huì)增加，可反映腸黏膜的受損程度及其完整性，可作為對(duì)腸黏膜受損程度的評(píng)估指標(biāo)[15]。本研究中，兩組術(shù)后第1天患者DAO、ETX水平較術(shù)前均顯著上升，而后恢復(fù)到術(shù)前水平，表明術(shù)后第1天腸屏蔽功能受到較明顯的影響。術(shù)后DAO上升，可能與CO2氣腹導(dǎo)致患者高碳酸血癥、缺氧狀態(tài)、炎性反應(yīng)增加等有關(guān)。術(shù)后ETX水平提升，可能是因?yàn)槭中g(shù)過程中系列操作對(duì)腸道造成損傷，增加血管活性因子，改變機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，血管中的前列腺素可造成腸道缺血，破壞腸粘膜的完整性，且增加腸道通透性，使腸內(nèi)的菌體及ETX移動(dòng)至全身；而ETX也可反過來影響腸黏膜，進(jìn)一步損傷腸黏膜[16]。但兩組間對(duì)比無差異，這可能是因?yàn)長(zhǎng)O未對(duì)腸道黏膜組織產(chǎn)生明顯損傷，對(duì)患者腸道屏蔽功能影響較小。

LO會(huì)對(duì)患者凝血功能產(chǎn)生影響，故監(jiān)測(cè)患者凝血指標(biāo)具有必要性。本研究中，兩組術(shù)后患者的PT、APTT、INP均輕微上升，證實(shí)兩種術(shù)式均對(duì)凝血功能構(gòu)成影響，證實(shí)上述觀點(diǎn)。術(shù)后患者PT、APTT、INP輕微上升，可能是因?yàn)樾g(shù)中患者的腦部高于腳部，且CO2氣腹對(duì)產(chǎn)生患者壓迫，使患者下肢靜脈血液的回流受到限制，及術(shù)中需對(duì)血管進(jìn)行分離，影響凝血功能[17]。但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)意義，說明單獨(dú)采用畢Ⅱ式吻合還是畢Ⅱ式+Braun吻合對(duì)患者的凝血功能的影響無差異。另外，本研究中，觀察組Visick分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明兩種吻合式聯(lián)和可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。這可能與Braun吻合使殘留的胃部環(huán)境更接近正常胃結(jié)構(gòu)，飲食后小腸內(nèi)食物的停留時(shí)間較長(zhǎng)，使患者能更全面的吸收營(yíng)養(yǎng)有關(guān)[8]。

綜上所述，全腹腔鏡下畢Ⅱ式聯(lián)合Braun吻合治療GC患者，未增加手術(shù)難度，可減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。但本文樣本量少，不具備前瞻性，在以后的研究中需加以完善。