組織學絨毛膜羊膜炎對剖宮產術后感染的影響及原因分析

丁小玲，馬厚芝

(電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院·成都市婦女兒童中心醫院，四川 成都 611731)

絨毛膜羊膜炎(chorioamnionitis，CAM)是產科妊娠期和分娩期的一種嚴重并發癥，可導致早產、產褥感染、胎兒窘迫、死胎、新生兒感染等，給產婦自身及其圍產胎嬰兒造成極大危害。CAM是胎兒、羊水、胎盤、蛻膜、胎膜或者宮腔內任一位置的炎癥感染，CAM根據臨床癥狀及體征的有無，分為組織學絨毛膜羊膜炎 (histologic chorioamnionitis，HCA)和臨床絨毛膜羊膜炎(clinical chorioamnionitis，CCA)。近年來隨著對HCA研究的深入，發現其與CCA一樣，可引起產婦及圍產胎嬰兒嚴重并發癥，導致多種不良妊娠結局。本文主要探討組織學絨毛膜羊膜炎對剖宮產術后切口感染和子宮內膜炎發生率的影響，并分析其原因，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月1日至2019年9月1日在我院行剖宮產手術分娩產婦的臨床資料，納入標準：①單胎；②產后胎盤已行病理檢查；③產婦被診斷為HCA；④病例資料詳實。排除標準：①剖宮產術前已臨床診斷為CAM；②妊娠合并有內外科疾病患者。本研究經醫院倫理委員會批準。HCA診斷標準：患者無明顯絨毛膜羊膜炎臨床癥狀或不完全符合臨床診斷標準，且符合病理診斷(胎盤、胎膜炎性細胞浸潤，5～10個/高倍鏡)[1，2]；胎膜早破診斷標準參照第9版《婦產科學》規定執行[3]。依據產后胎盤病檢結果將其分為HCA(-)對照組 (374例) 和HCA(+)觀察組 (228例)，再依據病史是否發生胎膜早破，將HCA(-)對照組細分為胎膜早破亞組233例和未胎膜早破亞組141例；將HCA(+)觀察組細分為胎膜早破亞組137例和未胎膜早破亞組91例。觀察組和對照組各組間年齡、孕次和孕周差異無統計學意義 (P> 0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法觀察組和對照組中發生胎膜早破孕婦均絕對臥床，臀部抬高，監測體溫變化，破膜時間超過12小時給予靜脈點滴抗生素預防感染。妊娠35周后，胎肺成熟，宮頸成熟，無禁忌證行縮宮素引產，未發生胎膜早破妊娠孕婦無特殊處理。入選各組的剖宮產指征主要為：胎兒窘迫、頭盆不稱、胎位異常和社會因素等。

1.3 觀察項目記錄各組及各亞組間剖宮產產婦的術后切口感染與子宮內膜炎發生率。切口感染、子宮內膜炎診斷標準參照2001年版《醫院感染診斷標準》 (試行) 規定執行。各組間剖宮產產婦的術后切口感染與子宮內膜炎判斷由院感科專職人員及產科質控醫師共同對所入選病例進行判定。

1.4 統計學方法應用PSS 19.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以n(%) 表示，比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

觀察組產婦術后切口感染和子宮內膜炎發生率均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組中胎膜早破亞組術后切口感染和子宮內膜炎發生率高于對照組胎膜早破亞組(P<0.05)，而觀察組中未胎膜早破亞組與對照組未胎膜早破亞組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組及各亞組間剖宮產切口感染和子宮內膜炎發生率比較 [n(%)]

3 討論

CAM是指不符合臨床絨毛膜羊膜炎診斷標準，或無典型臨床癥狀表現，但胎盤病理學檢查顯示急性粒細胞浸潤胎兒-母體面(絨毛膜、蛻膜)或胎兒組織的炎癥。近年越來越多研究發現HCA與CCA有著相似的臨床影響，可引起孕產婦及圍產胎嬰兒一系列嚴重并發癥，比如宮腔粘連、產后大出血、胎盤植入、新生兒肺炎及呼吸窘迫綜合征等，給孕產婦自身及其圍產胎嬰兒造成極大危害[4～6]。本研究通過對觀察組和對照組整體和各相應亞組間剖宮產術后切口感染發生率和子宮內膜炎發生率進行比較，結果發現HCA(+)觀察組術后感染發生率高于HCA(-)對照組(P<0.05)，這與袁秀紅等研究結果一致[7]。臨產前發生的胎膜自發性破裂，即胎膜早破。近年不少研究結果提示胎膜早破與HCA的發生，兩者互為因果，且破膜時間與HCA的發生成正相關[8，9]。隨著對HCA研究的進一步深入，又發現HCA的發生與感染因素和非感染因素(如免疫因素、缺血缺氧等)均密切相關[10]。故本研究將HCA(+)觀察組和HCA(-)對照組依據是否存在胎膜早破病史進行組別細分，再對各細分的相應亞組就術后切口感染發生率和子宮內膜炎發生率兩方面進行組間比較，結果提示觀察組中胎膜早破亞組術后感染發生率明顯高于對照組中胎膜早破亞組，差異有統計學意義(P<0.05)；但觀察組和對照組中未胎膜早破亞組相比時，術后感染發生率卻無明顯差異(P>0.05)。分析原因考慮：當未合并胎膜早破時，由于有胎膜的屏障作用，發生細菌入侵宮腔的可能性小，由感染因素造成HCA的發生的可能小，HCA發生很大可能由非感染因素導致，各種非感染因素引起的炎癥介質入侵宮腔，進而宮內組織發生無菌性炎癥變化，由于無細菌入侵，雖發生HCA，但不增加術后感染發生率，故觀察組中未胎膜早破亞組與對照組中未胎膜早破亞組相比無明顯差異。而當合并胎膜早破時，失去了胎膜的屏障作用，羊膜腔與外界環境直接連通，陰道內的細菌微生物上行入侵宮腔組織機會增加，HCA的發生可能多與感染因素相關，HCA的發生提示可能已經存在潛在感染，雖暫無相關感染臨床癥狀/體征出現，但已經存在細菌入侵，故觀察組中胎膜早破亞組術后感染發生率明顯高于對照組中胎膜早破亞組。因此在臨床工作中對于胎膜早破孕婦合理預防使用抗生素非常必要。

綜上所述，發生HCA可增高患者剖宮產術后術后切口感染發生率和子宮內膜炎發生率，且胎膜早破很大可能是造成其增高重要原因。故臨床上應積極預防胎膜早破，重視合并胎膜早破的組織學絨毛膜羊膜炎患者術后感染預防和切口管理，以減少術后感染的發生。