雙水平氣道正壓通氣聯合肺康復治療慢性阻塞性肺病合并慢性呼吸衰竭患者的療效觀察

劉 璐，李 林，賴 倩

(四川大學華西醫院呼吸與危重癥學科，四川 成都 610041)

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種呼吸科常見疾病[1]，多發于老年患者，常伴有肺功能降低及缺氧癥狀，持續性氣流受限是其主要臨床特征，且氣流受限程度常呈現進行性發展，患者肺功能隨之減退，部分患者還可能并發慢性呼吸衰竭，嚴重者出現活動耐力降低、呼吸困難癥狀，影響其生活質量，威脅其生命安全，因此尋找科學、有效的治療方式是臨床研究重點。雙水平氣道正壓(BiPAP)通氣是臨床上采用的治療方式，能顯著改善患者臨床癥狀，減輕喘息，但尚且無法穩定患者肺功能，其治療效果無法滿足臨床需求。肺康復是提高COPD合并慢性呼吸衰竭患者生活質量，穩定肺功能的重要手段。目前臨床對于 BiPAP治療基礎上聯合肺康復的臨床應用尚處于起步階段，對COPD合并慢性呼吸衰竭患者的改善作用有待觀察，具有一定的研究價值。本研究采用BiPAP聯合肺康復治療COPD合并慢性呼吸衰竭患者，探討其臨床療效，旨在為臨床治療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年3月至2019年6月我院收治的COPD合并慢性呼吸衰竭患者86例，納入標準：①均符合COPD合并慢性呼吸衰竭相關診斷標準[2]；②均自愿參與本項研究；③依從性良好者；④近期未參與其他藥物試驗者。排除標準：①咯血、肺栓塞、重度肺動脈高壓、腫瘤、心功能Ⅳ級、不穩定心絞痛、心肌梗死疾病者；②對本研究治療方式不耐受者。采用隨機數表法分為觀察組和對照組各43例，觀察組男27例，女16例；年齡47～81歲[(64.56±6.84)歲]；病程5～20年[病程(12.56±3.37)年]。對照組男31例，女12例；年齡55～75歲[年齡(65.92±7.33)歲]；病程8～22年[病程(13.67±3.51)年]，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，有可比性。

1.2 方法對照組給予BiPAP治療，采用美國偉康公司生產的經鼻或口面罩進行治療，選擇定時與自主呼吸模式(S/T)，將起始吸氣壓(IPAP)設定在12 cmH2O，起始呼氣壓設定在4 cmH2O，1小時后復查床旁血氣分析，根據血氣分析及患者的具體情況進行調整并且維持患者指氧飽和度(SpO2)在90%以上，將呼吸頻率設定在14～18次/分鐘為宜。BiPAP治療24 h后進行血氣分析觀察療效。若患者血氣分析指標明顯改善，繼續進行BiPAP治療1～2周至患者呼吸衰竭癥狀好轉。觀察組在此基礎上聯合肺康復治療。①呼吸鍛煉：在BiPAP治療下，指導患者練習腹式呼吸，并根據患者的體力情況重復2～3組，每組10次，每次間隔1～2 min，每天15 min。②運動鍛煉：在無創通氣治療下，配合每天對患者進行翻身護理，督促患者自主進行上肢伸臂鍛煉及下肢抬腿鍛煉，并根據其運動耐量重復20～25次，1～2次/天。③營養支持：根據患者的營養狀況，為患者制定相應富含微量元素、維生素、蛋白質的飲食，并控制機體攝入過多的碳水化合物，避免產生CO2。肺康復共持續3個月，患者出院后每月進行2次隨訪，采用微信方式聯系患者，監督患者肺康復期間的鍛煉情況，并給予康復指導。

1.3 觀察指標①干預3個月后比較兩組療效，顯效：患者臨床癥狀得到顯著改善，無明顯喘息現象，且肺功能指標恢復正常；有效：患者治療后臨床癥狀明顯改善，偶爾喘息；無效：患者臨床癥狀無明顯改變甚至加重，有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。②干預3個月后，采用肺功能儀檢測兩組治療前后肺功能相關指標：第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼氣峰值流速(PEF)。③BiPAP治療24 h后，進行血氣分析。檢測兩組患者治療前后血氣相關指標，包括pH、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)。④干預3個月后，記錄兩組治療前后6 min步行距離及CAT積分、Borg評分(喘息評分、疲勞評分)變化情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較治療3個月后，觀察組治療有效率高于對照組(χ2=5.939，P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組治療前后肺功能指標比較治療前兩組FEV1、FVC、PEF比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。治療3個月后，觀察組FEV1、FVC、PEF均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后肺功能指標比較 (%)

2.3 兩組治療前后血氣分析比較治療前兩組PH、PaO2、SaO2水平比較，差異無統計學意義 (P> 0.05)，治療后兩組pH、PaO2、SaO2水平均升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血氣分析比較

2.4 兩組治療前后癥狀評分比較治療前兩組6 min步行距離、CAT積分、喘息評分、疲勞評分比較，差異無統計學意義 (P> 0.05)。治療3個月后，觀察組6 min步行距離明顯長于對照組，CAT積分、喘息評分、疲勞評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后癥狀評分比較

3 討論

COPD作為一種常見的肺部疾病，主要是由于患者內源性呼吸末壓，導致患者在呼吸過程中出現費力甚至呼吸衰竭的癥狀，且由于患者呼吸道阻力的增加，內源性呼氣末正壓的存在，導致患者在呼吸過程中需要接受其他輔助性器械的幫助，慢性呼吸衰竭是其常見的并發癥，不僅影響患者的生活質量，同時還會給社會及家庭帶來沉重負擔[3，4]，因此尋找一種科學的治療方式是臨床研究重點。

COPD合并慢性呼吸衰竭患者的生理病理主要表現為氣道受阻，形成內源性呼氣末正壓，導致患者出現呼吸疲勞現象，當前BiPAP逐漸廣泛應用在臨床上，采用經鼻或口進行治療時，可在吸氣時產生較高吸氣壓力，幫助患者克服氣道產生的阻力，肺泡的通氣量顯著增加，幫助患者緩解呼吸機疲勞狀態，還可改善患者肺內氣體分布不均情況，促使肺泡中氧氣彌散至血液，進一步減少無效死腔氣量[5～7]。Dretzke等[8]研究中提出，無創通氣是治療重度COPD患者的重要手段，現已廣泛應用在臨床上。有研究[9]提出，將無創呼吸機應用在COPD合并慢性呼吸衰竭患者中，能顯著提高療效，避免患者在治療過程中采用氣管插管或切開的方式治療，可能是因為在呼氣時PEEP可對抗內源性呼氣末正壓，避免肺泡萎縮，血液彌散功能得到顯著改善，肺泡中PCO2有效排除體外，導致PaO2、SaO2升高，發揮治療效果。肺康復治療主要是針對有癥狀，但生活能力下降的慢性肺病患者進行干預的手段，受患者自身病情限制，與常規的康復訓練有明顯區別，因此必須針對患者的自身運動情況制定運動及康復鍛煉。通過縮唇式呼吸鍛煉可顯著提高氣道內壓，避免氣道過早陷閉，利于肺部排出殘氣，通過腹式呼吸，可有效擴大胸腔容積，進一步改善在呼吸機下患者出現的不協調的淺促呼吸，另外通過縮唇、腹式呼吸顯著減少大氣道-小氣道-肺泡的壓力階梯差，有效降低氣流進入氣道的阻力，肺泡氣體分部顯著改善，進一步減少呼吸做功，降低氧耗[10，11]。另外通過呼吸訓練還可增強患者呼吸機功能，減輕呼吸困難狀態。對患者進行適當性的四肢運動鍛煉，可有效改善機體的肌肉結構，另外肌細胞氧傳送功能及氧代謝功能也隨之提高，在延遲運動后出現無氧代謝，血乳酸水平降低，呼吸困難癥狀顯著得到改善。

本研究中觀察組治療有效率顯著高于對照組，與劉紅宇等[12]研究結果相似，提示BiPAP聯合肺康復治療COPD合并慢性呼吸衰竭具有顯著療效。本研究還發現治療后兩組FEV1、FVC、PEF指標均顯著升高，且觀察組治療后以上指標均明顯高于對照組，提示BiPAP聯合肺康復治療可顯著改善COPD合并慢性呼吸衰竭患者肺功能。本研究還發現BiPAP治療24 h后，兩組PaO2、SaO2和pH值均高于治療前，PaCO2低于治療前，血氣分析指標明顯改善。本研究中治療后兩組6 min步行距離均顯著延長，而CAT積分、喘息評分、疲勞評分均顯著降低，且觀察組治療后6 min步行距離明顯長于對照組，CAT積分、喘息評分、疲勞評分明顯低于對照組，提示BiPAP聯合肺康復治療能明顯改善COPD合并慢性呼吸衰竭患者臨床癥狀，促進恢復。

綜上所述，BiPAP聯合肺康復治療COPD合并慢性呼吸衰竭療效確切，患者臨床癥狀、血氣指標、肺功能均得到顯著改善，恢復情況較佳，具有一定的臨床應用價值。