楊 穎，李國蕓，李辭妹

(河南省新鄉市中心醫院產科一，河南 新鄉 453000)

宮頸癌最為有效的手段是外科根治手術[1]。隨著腔鏡設備和技術的進展，腹腔鏡下宮頸癌根治術成為宮頸癌患者最為常用的手術方式。研究顯示，惡性腫瘤患者術前健康狀態普遍較差[2]，而腹腔鏡宮頸癌根治術對肌肉的松弛度以及麻醉深度均有較高要求，且腹腔鏡宮頸癌根治術手術范圍及淋巴清掃面積較大，術中人工氣道的建立和各種管道置入的刺激可造成疼痛、應激現象以及術后煩躁不安等情況，均可影響患者預后[3]。故術后鎮靜以及降低其術后炎性反應是改善預后的關鍵措施[4]。本文探討羥考酮靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)對腹腔鏡下宮頸癌根治術患者術后免疫功能、疼痛及炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2018年12月在我院行腹腔鏡根治術治療的宮頸癌患者86例。納入標準：①均為確診宮頸癌患者[5]；②均為初診初治，具有腹腔鏡下宮頸癌根治術指征；③術前均未行放化療、介入治療；④患者自愿參與且簽署知情同意書。排除標準：①存在心腦腎等原發性臟器功能異常、嚴重全身性疾病、血液系統疾病者；②存在其他女性生殖系統疾病者；③存在其他惡性腫瘤者。根據藥物使用的不同分為芬太尼組40例與羥考酮組46例。兩組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。本研究通過倫理委員會批準。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法所有患者均在腹腔鏡下行宮頸癌根治術。入室后均密切監測生命體征；氣管插管復合全麻，兩組術中麻醉誘導、維持用藥均相同。靜脈注射咪達唑侖(HEXAL AG)2 mg、舒芬太尼(荷蘭Eurocept BV)0.4 μg/kg、丙泊酚(德國Fresenius Kabi Deutschland GmbH)2 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨(愛爾蘭Aspen Pharma Trading Limited)0.2 mg/kg行麻醉誘導；靜脈輸注瑞芬太尼0.10～0.15 μg/(k·min)、苯磺順阿曲庫銨0.10～0.15 mg/(kg·h)、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)以及采用麻醉機及體外循環機全程1% ～ 4%七氟醚吸入進行維持麻醉鎮痛。兩組均于術畢30 min前停止麻醉維持，開始使用PCIA。

芬太尼組PCIA配方：枸櫞酸芬太尼注射液(Eurocept BV，批準文號：H20150125)700 μg、酮咯酸氨丁三醇注射液(江蘇漣水制藥有限公司，批準文號：H20203090)150 mg及鹽酸雷莫司瓊注射液(浙江亞太藥業股份有限公司，批準文號：H20061056)0.6 mg與鹽水混合至總體積為100 ml。參考文獻[6～8]，配制羥考酮組PCIA配方：鹽酸羥考酮注射液(NAPPPharmaceuticals Limited，批準文號：H20130314)52.5 mg、酮咯酸氨丁三醇注射液150 mg及鹽酸雷莫司瓊注射液0.6 mg與鹽水混合至總體積為100 ml。設置PCIA參數為：輸注藥液速率3.5 ml/h，首次給藥劑量 4 ml，PCIA 劑量 2 ml，鎖定時間10 min。

1.3 觀察指標于麻醉誘導前(T0)、手術結束時(T1)、術后4 h(T2)、術后24 h(T3)、術后48 h(T4)各時間點，采集靜脈血4 ml，立即離心取上層澄清液，保存于-20 ℃環境中待測，采用ELISA法檢測血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素(IL)-2和IL-6水平。于T2、T3、T4時評估鎮靜效果及疼痛情況，鎮靜情況評價采用數字鎮靜評分[9](numuric sedation scale，NSS)，依據鎮靜深度分為1分(煩躁不合作)、2分(安靜合作)、3分(嗜睡，能聽從指令)、4分(可喚醒的睡眠狀態)、5分(睡眠中對呼叫反應時間較長)、6分(深睡狀態，不能喚醒)。視覺模擬評分法(VAS)[10]評價標準是患者對疼痛的主觀感受，該系統評分總分為 10分，得分越高，表明疼痛越嚴重。評估T4時滿意度情況并記錄PCIA按壓次數。滿意度按照自制問卷進行調查，術后48 h患者對本次術后鎮痛滿意情況進行客觀評價，進行總體滿意度評分，結果0～4分，0分代表很不滿意，4分為非常滿意。

1.4 統計學方法采用SPSS 18.0進行數據整理和分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或重復測量數據的方差分析；非連續資料以率/構成比描述，采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組炎性因子水平比較T2～T4時，兩組TNF-α和IL-6均高于T0；IL-2均低于T0；且T3、T4時羥考酮組TNF-α、IL-6低于芬太尼組，IL-2水平高于芬太尼組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術后不同時刻TNF-α、IL-6、IL-2比較 (ng/ml)

2.2 兩組術后鎮靜和疼痛情況比較羥考酮組與芬太尼組各時間點NSS得分差異無統計學意義(P>0.05)；T4時，兩組VAS得分均低于T2(P<0.05)，羥考酮組降幅更大(P<0.05)。見表3。

表3 兩組鎮靜和疼痛情況比較 (分)

2.3 兩組術后滿意度和PCIA按壓次數比較羥考酮組較芬太尼組滿意度更高、PCIA按壓次數少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后滿意度和PCIA按壓次數比較

3 討論

我國婦科腫瘤發病率呈逐年上升趨勢[11]。其中宮頸癌發病率在女性生殖系統腫瘤中占比較大，且發病人群呈年輕態勢，對女性健康及生活質量造成嚴重的影響[12]。根治術是治愈宮頸癌唯一手段，而隨著研究的不斷深入，術中麻醉藥及方案的使用逐漸成為臨床研究熱點[13]，而關于術后疼痛及應激變化等問題也逐漸引起重視。

分析以往臨床研究可知，疼痛和應激為宮頸癌患者術后常見現象。劇烈疼痛會促進炎癥因子的激活與釋放，炎性反應又會增加痛感，故良好的術后鎮痛在控制術后疼痛和抗炎方面均十分必要，且對機體免疫保護具有一定的促進作用[14]。本研究結果顯示，術后采用羥考酮注射液配方進行PCIA鎮痛的患者術后鎮靜效果與枸櫞酸芬太尼組比較，差異無統計學意義，但前者術后疼痛、TNF-α和IL-6水平均顯著低于后者，IL-2水平更高，與黃科等[15]研究結果相似。表明羥考酮注射液在改善宮頸癌根治術患者術后疼痛、抑制其應激炎性反應上臨床價值更為優勢。

結合以往藥理學研究[16]可知，羥考酮屬于新型阿片類藥物的一種，該藥鎮痛起效機制與嗎啡類似，能通過雙重激動 μ、κ受體，同時產生中樞神經鎮痛和緩解內臟痛的效應。同類藥物中，芬太尼鎮痛效能顯著優于嗎啡，其效力增強75～125倍，因而獲得普及應用。但有學者指出[17]，大劑量芬太尼會對抑制免疫細胞活性，甚至在術后48 h，還能對免疫功能起到一定的抑制作用。而本組研究顯示，羥考酮使用對術后疼痛改善更為明顯，關于機體應激炎性反應的抑制作用也更強更為顯著，從而起到了穩定機體功能作用。除此之外，羥考酮使用患者機體免疫功能指標變化更小，由此也進一步證實了其對穩定術后患者機體機能和改善預后效果更好。本組數據還表明，采用羥考酮使用患者滿意度更高，更易被患者及家屬所接受。另一方面，兩組均未出現明顯嚴重不良反應，說明具有較好的安全性。

綜上所述，羥考酮靜脈鎮痛更有利于控制宮頸癌根治術后疼痛和保護其免疫功能，并可減輕根治術術后機體炎性應激反應，具有良好的臨床應用效果。