下肢可調(diào)式負(fù)重支具在股骨粗隆間骨折術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用對(duì)Harris評(píng)分的影響

程 明，吳楊玲，付瑞蓮，高 燦，劉 羽，代 浩，周 微，魏 丹

(1.成都市金牛區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 610036；2.成都市天府新區(qū)人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610213)

股骨粗隆間骨折是髖部骨折的一種，具有較高的發(fā)病率，其發(fā)病群體多為老年患者，隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加重，導(dǎo)致該種疾病的發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)[1]。保守治療的臥床時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，因此臨床中多采用手術(shù)內(nèi)固定的方法治療股骨粗隆間骨折[2]。其中具有良好生物力學(xué)穩(wěn)定性的股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)內(nèi)固定是常用的手術(shù)方法，但是術(shù)后1～2月患者需臥床休息，早期不能自主進(jìn)行負(fù)重鍛煉，不負(fù)重、晚負(fù)重都會(huì)阻礙術(shù)后骨折的愈合以及關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，降低了治療的效果。隨著研究的不斷深入，持續(xù)、適當(dāng)?shù)膶?duì)骨折端進(jìn)行應(yīng)力刺激能夠促進(jìn)骨折的愈合，提出了術(shù)后應(yīng)用下肢可調(diào)負(fù)重支具輔助鍛煉[3]。目前我院已經(jīng)研制出下肢可調(diào)負(fù)重支具，并投入臨床實(shí)際應(yīng)用。Harris評(píng)分是目前廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)，分?jǐn)?shù)高提示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，反之則功能效果差。本文選用Haaris評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)使用下肢可調(diào)支具組與未使用組進(jìn)行對(duì)比，明確功能恢復(fù)情況，從而評(píng)估支具使用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年5月至2019年5月金牛區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行股骨粗隆間骨折術(shù)的患者68例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)》(2012年第4版)中對(duì)股骨粗隆間骨折的判斷標(biāo)準(zhǔn)；②精神、意識(shí)正常能夠配合完成研究；③患者及家屬均知情并同意本次研究；④初次骨折且均應(yīng)用股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患者嚴(yán)重的心、肺、腎等功能障礙；②不同意本次康復(fù)鍛煉的方法；③合并其他部位骨折；④重要資料不全無(wú)法獲取重要信息。按隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和研究組各34例。對(duì)照組男15例，女19例，年齡55～70歲[(63.5±2.5)歲]，骨折原因：摔傷7例，交通事故17例，高空跌落6例，其他4例。研究組男16例，女18例，年齡55.2～68.4歲[(63.6±2.0)歲]，骨折原因：摔傷6例，交通事故15例，高空跌落8例，其他5例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法兩組患者在股骨粗隆間骨折術(shù)后均給予常規(guī)的抗炎、抗感染、消腫止痛等治療。對(duì)照組在術(shù)后應(yīng)用常規(guī)康復(fù)鍛煉，方法：手術(shù)后3 d指導(dǎo)輔助患者在床上進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮、踝膝關(guān)節(jié)活動(dòng)等功能鍛煉，在手術(shù)結(jié)束后1個(gè)月指導(dǎo)患者拄雙拐進(jìn)行完全不負(fù)重的下地活動(dòng)，然后在術(shù)后結(jié)束后2～3個(gè)月應(yīng)用X射線片對(duì)患者的骨痂生長(zhǎng)情況進(jìn)行檢查判斷，對(duì)符合條件的患肢指導(dǎo)其進(jìn)行簡(jiǎn)單的下地負(fù)重鍛煉，如站立，慢走等。

下肢可調(diào)負(fù)重支具包括調(diào)節(jié)負(fù)重裝置、承重裝置及壓力檢測(cè)裝置。調(diào)節(jié)負(fù)重裝置是由1空套桿、1螺桿及1限位結(jié)構(gòu)組成，套桿端接近于承重裝置的中下位置，螺桿端接近與負(fù)重裝置兩端之間，另一端滑動(dòng)嵌套在套桿一端。彈性件在套桿中，拉應(yīng)力狀態(tài)下連接套桿、螺桿，負(fù)重裝置安裝在承重、負(fù)重裝置兩側(cè)。承重裝置包括2支桿，近地端彎曲，上端直立。負(fù)重裝置包括1較接架及踩踏盒，較接架能載踩踏盒擺動(dòng)，壓力檢測(cè)裝置在踩踏盒中，包括傳感器、控制器及報(bào)警器。

在手術(shù)完成后1周指導(dǎo)患者應(yīng)用支具進(jìn)行康復(fù)鍛煉，具體要根據(jù)患者的情況對(duì)負(fù)重閾值進(jìn)行調(diào)整，初始負(fù)重閾值為0，為完全不負(fù)重階段，負(fù)重閾值的增加是按照患者體重的百分比進(jìn)行的，由0到體重的40%之間進(jìn)行逐漸遞增，從部分負(fù)重階段最后到完全負(fù)重階段。方法：在手術(shù)完成后2周至1月，將下肢可調(diào)負(fù)重支具的負(fù)重閾值從0逐漸增加到患者體重的10%，每天進(jìn)行3次鍛煉，每次間隔3 h后進(jìn)行下一次鍛煉，每次鍛煉10 min。在手術(shù)完成后1～2月將下肢可調(diào)負(fù)重支具的負(fù)重閾值從患者體重的10%增加到20%，每天進(jìn)行4次鍛煉，每次間隔3 h后進(jìn)行下一次鍛煉，每次鍛煉15 min。在手術(shù)完成2個(gè)月以后，將下肢可調(diào)負(fù)重支具的負(fù)重閾值從患者體重的20%逐漸的增加40%，間逐漸遞增，每天進(jìn)行5次鍛煉，每次間隔2 h后進(jìn)行下一次鍛煉，每次鍛煉20 min。

1.3 觀察指標(biāo)①在術(shù)后1、3月對(duì)比兩組患肢負(fù)重情況、骨折愈合X射線評(píng)分，患肢負(fù)重情況根據(jù)其負(fù)重大小與自身體重的比值進(jìn)行，0負(fù)重：患肢完全不能下地進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)；25%負(fù)重：患肢可在雙拐輔助下下地進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)；50%負(fù)重：患肢可在單拐輔助下地進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)；75%負(fù)重：患肢可在手杖支輔助下下地進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)；100%負(fù)重：患肢不需要輔助可完全下地進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。骨折愈合X射線評(píng)分依據(jù)趙忠勝等[4]在下肢可調(diào)負(fù)重支具在股骨粗隆間骨折術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用中的標(biāo)準(zhǔn)。②在術(shù)后1、3、6月應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表對(duì)比兩組患者的關(guān)節(jié)功能情況，采取打分制，該量表滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的Harris髖關(guān)節(jié)功能越好[5]。③分別在術(shù)后1、3、6月應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)比患者的疼痛程度，劃一條約100 mm的長(zhǎng)線，線上不做任何標(biāo)記，告訴患者一端表示無(wú)痛，另一端表示劇痛，讓患者在線上可以反應(yīng)自己疼痛程度的地方劃交叉線，根據(jù)位置進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高表示患者的疼痛程度越高。④對(duì)比兩組術(shù)后不良并發(fā)癥，包括髖內(nèi)翻畸形、褥瘡、傷口感染以及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生例數(shù)，計(jì)算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患肢負(fù)重情況、骨折愈合X射線評(píng)分比較研究組術(shù)后1、3月的患肢負(fù)重情況、骨折愈合X射線評(píng)分指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后1、3月患肢負(fù)重情況、骨折愈合X射線評(píng)分比較

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較研究組術(shù)后1、3月的Harris評(píng)分高于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組VAS評(píng)分比較研究組術(shù)后1、3月VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后不良并發(fā)癥比較研究組術(shù)后不良并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組Harris評(píng)分比較 (分)

表3 兩組VAS評(píng)分比較 (分)

表4 兩組術(shù)后不良并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床中常見(jiàn)的一種骨折，引起疾病發(fā)生的主要因素是外傷。隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，人體會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、身體不協(xié)調(diào)等現(xiàn)象，加上各種內(nèi)科病的因素，導(dǎo)致患者在受到一點(diǎn)外力后引起股骨粗隆間骨折的發(fā)生，因此該種疾病在老年患者中的發(fā)病率較高[6]。股骨粗隆間骨折術(shù)后患者需要長(zhǎng)期臥床休息，導(dǎo)致患肢長(zhǎng)期處在制動(dòng)狀態(tài)，肌肉骨骼萎縮、髖關(guān)節(jié)僵直、內(nèi)翻等不良癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，不利于骨折的愈合，因此早期的康復(fù)鍛煉方式影響著手術(shù)的結(jié)果[7]。

臨床中多用的常規(guī)鍛煉存在著許多的問(wèn)題，如果在沒(méi)有保護(hù)情況下進(jìn)行負(fù)重、行走的鍛煉，對(duì)其骨折端應(yīng)力的范圍控制掌握度不夠，很有可能會(huì)引起骨折延遲愈合、不愈合等現(xiàn)象，最終影響到手術(shù)的結(jié)果，因此術(shù)后康復(fù)鍛煉中控制骨折端的應(yīng)力范圍是康復(fù)鍛煉的關(guān)鍵[8]。隨著研究的不斷發(fā)展，臨床提出康復(fù)的時(shí)機(jī)影響著骨折的愈合，因此在股骨粗隆間骨折術(shù)后對(duì)患者應(yīng)用下肢可調(diào)負(fù)重支具輔助進(jìn)行康復(fù)鍛煉。機(jī)體力學(xué)環(huán)境的變化會(huì)對(duì)原始的骨痂、血腫機(jī)化組織對(duì)產(chǎn)生敏感反應(yīng)，在受到縱向載荷壓應(yīng)力后，能夠使成纖維、成骨以及成軟骨細(xì)胞發(fā)展為骨方向[9]。患者在術(shù)后借助下肢可調(diào)負(fù)重支具能夠早期下地進(jìn)行負(fù)重鍛煉，降低了因長(zhǎng)期臥床引起不良并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

下肢可調(diào)負(fù)重支具的范圍是可以調(diào)整的，對(duì)骨折端的生理性微動(dòng)是可調(diào)控的，能夠在設(shè)定的范圍內(nèi)對(duì)患者的骨折端產(chǎn)生生理性的微動(dòng)，從而對(duì)其產(chǎn)生循環(huán)往復(fù)的應(yīng)力刺激，影響到機(jī)體骨代謝標(biāo)志物血清堿性磷酸酶、25羥維生素D等水平的變化，從而對(duì)患者骨框架的代謝、骨轉(zhuǎn)換活動(dòng)產(chǎn)生影響，最終激活其再生能力，促進(jìn)骨折的愈合[11]。在康復(fù)鍛煉的中后期，患者骨折端的修復(fù)組織剛度會(huì)逐漸增強(qiáng)，下肢可調(diào)負(fù)重支具能夠逐漸對(duì)患肢的負(fù)重進(jìn)行增加。下肢可調(diào)負(fù)重支具中裝有壓力檢測(cè)裝置，通過(guò)該裝置調(diào)節(jié)支具的負(fù)重載荷能夠使負(fù)重的控制在安全數(shù)據(jù)內(nèi)[12]。同時(shí)壓力檢測(cè)裝置能夠記錄患者康復(fù)鍛煉的數(shù)據(jù)，為后期的研究提供可靠的數(shù)據(jù)依據(jù)。通過(guò)本次研究我們發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后1、3月的Harris評(píng)分高于對(duì)照組；表示在股骨粗隆間骨折患者術(shù)后康復(fù)中，應(yīng)用下肢可調(diào)負(fù)重支具能夠更好促進(jìn)患者的髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折的愈合能力。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后1、3月的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，表示在股骨粗隆間骨折患者術(shù)后康復(fù)中，應(yīng)用下肢可調(diào)負(fù)重支具能夠降低痛疼的程度。分析其原因是因?yàn)椋瑧?yīng)用下肢可調(diào)負(fù)重支具早期進(jìn)行下地負(fù)重鍛煉，能夠刺激其肌肉產(chǎn)生主動(dòng)收縮作用，從而對(duì)毛細(xì)血管起到一定的擴(kuò)張作用，有效的改善血液的循環(huán)作用，加快局部水腫、瘀血的吸收及清除，最終減輕術(shù)后的疼痛[13]。同時(shí)痛疼降低對(duì)患者的心血管、消化系統(tǒng)等有著積極的影響作用。研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后1、3月的患肢負(fù)重情況、骨折愈合X射線評(píng)分指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組；疼痛緩解后患者的關(guān)節(jié)可以收到主被動(dòng)鍛煉，使髖關(guān)節(jié)功能的活動(dòng)范圍增加，能夠早期恢復(fù)。本研究中，兩組患者均有不同程度的并發(fā)癥發(fā)生，但是研究組術(shù)后不良并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對(duì)照組，表示在股骨粗隆間骨折患者術(shù)后康復(fù)中，應(yīng)用下肢可調(diào)負(fù)重支具能夠降低不良并發(fā)癥的發(fā)生，為后期患者骨折愈合提供基礎(chǔ)保證[14]。

綜上所述，股骨粗隆間骨折患者術(shù)后的康復(fù)過(guò)程當(dāng)中，實(shí)施下肢可調(diào)負(fù)重支具的效果理想，能夠提高患肢骨折的愈合情況，更有效的改善患肢的髖關(guān)節(jié)功能。同時(shí)極大地降低了術(shù)后的痛疼程度，降低了不良并發(fā)癥的發(fā)生，在股骨粗隆間骨折患者術(shù)后康復(fù)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。