醫護心衰門診對心力衰竭患者住院-家庭自我護理行為延續性的應用效果

晏 婷，溫 雅，徐 英，游桂英

(四川大學華西醫院心臟內科，四川 成都 610041)

隨著人口老年化，慢性心力衰竭(心衰)已成為全球矚目的公共衛生問題，大約有人口的1%～2%[1]，嚴重威脅著患者的健康，降低患者的生活質量，有報道稱心衰患者五年內的死亡率相當于與惡性腫瘤疾病相當[2]，出院后3～6個月的再入院率高達27%-47%[3]，心衰患者的住院費用仍是目前經濟的負擔[4]。自我護理行為是患者在日常生活中恢復健康、防止疾病復發，管理疾病的行為[3]。心衰患者大多合并其他慢性疾病，疾病自我管理行為差不能有效控制疾病。研究證實提高心衰患者的自我護理行為能夠有效控制心衰的復發和惡化，減少再入院率[6]。本文探討慢性管理門診對心衰患者住院-家庭自我護理行為延續性的支持應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2019年1月在四川大學學華西醫院心內科住院的心衰急性期加重患者160例，入選標準：①心功能分級在Ⅲ或Ⅳ級(美國紐約心臟協會NYHA分級)，有呼吸困難、身體水腫或聽診肺部啰音等心衰惡化的臨床表現；②心臟左室射血分數(EF)<50%；③經積極治療后癥狀好轉出院。排除條件：①存在認知障礙不能有效溝通或拒絕接受隨訪患者；②其它嚴重疾病影響預后的疾病，如腫瘤，心臟移植等；③冠狀旁路移植術后3個月以內、急性心肌梗死、已接受心臟在同步化治療一年以內。其中男90例，女 70例，年齡33～83歲，平均年齡61.4歲。隨機分為干預組84例和對照組76例，經過6個月的隨訪調查，研究組失訪2 例男性，對照組失訪5例(男2例，女3例)，最后共計153例患者完成資料收集(干預組82 例，對照組71例)。兩組患者的年齡、性別、病因、其他疾病等比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者出院時的臨床基線資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 心衰患者在住院期間建立基本信息檔案：姓名、年齡、地址、合并癥、心功能分級、左室射口服血分數、藥物。出院時建議患者購買臂式血壓計、體重秤、量杯，出院證明書記錄患者導致心衰的病因，出院后需要自我護理的注意事項，根據患者的用藥清單進行出院指導：自我行為管理，藥物管理，飲食管理，運動管理，記錄出入量、體重及血壓。出院后一月后電話隨訪，常規隨訪。

1.2.2干預組 門診由心內科主任醫師及?？浦魅巫o師共同坐診。干預組在出院時預約2周后心衰醫護門診號，并根據患者病情開出下次隨訪復查的檢查處方，門診以后每月進行門診隨訪管理。心衰患者門診隨訪時先由護理人員根據出院證明書進行自我護理行為調查，整理藥物清單、容量記錄單、體重記錄單、血壓記錄單及復查項目結果，如：血鉀、血糖、心肌標志物、凝血功能等。然后對患者及家屬進行自我護理行為干預：①平衡合理飲食：低鹽低脂飲食少量多餐，適當控制熱量的攝入，合并糖尿病患者限制碳水化合物及含糖食物攝入等；戒煙限酒；控制飲入量，保持每日飲入與出量平衡。②自我監測行為：每日清晨排空大小便后測量體重(著相同衣物)；使用臂式血壓計測量血壓，測量前保持安靜休息30 min，上臂與心臟保持同一水平線；使用量杯測量小便，保持視線與液體平面平視正確讀取數字，固定血壓計、體重秤測量。③適當運動：根據患者的心功能選擇適宜運動方式，每周至少三次，每次保持30分鐘以上，改變不良生活習慣。④癥狀管理：學會觀察有無心衰加重的表現：活動后心累加重、3天內體重增加2 kg、尿量明顯減少、下肢凹陷性水腫、腹脹等均應調整診療方案。⑤藥物管理：根據每位患者藥物情況制定表格，標注服用時間及劑量或指導家屬監督患者服用，避免漏服，錯服。⑥保持愉快舒暢的心情，養成夜間良好的睡眠質量。⑦定期復查：電解質、心肌標志物、凝血功能等指標。最后主任醫師進行藥物劑量調整，達到藥物最優化。

1.3 觀察項目6個月后進行一次全面臨床隨訪，記錄病死人數、再入院人數或死亡人數及死亡因素、復查心臟彩超、心功能 NYHA 分級，并對患者進行明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷調查[7]包含癥狀、活動、睡眠、生活等內容共11個條目共55分，總分數越高代表生活質量越高。自我護理行為問卷(EHFSc-B-9)[8]調查，包含去除誘因、服用藥物、癥狀管理、休息等內容共12個條目共60分，采用Likert等級評分方法，從完全不同意到完全同意五個等級，總分數越高表示自我護理行為越好。

1.4 統計學方法應用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以率表示，比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者6個月后再入院和死亡情況比較干預組死亡2例(2.4 %)，對照組死亡6 例(8.4%)，兩組死亡率比較差異無統計學意義(P>0.05)。將再入院和死亡人數作聯合事件，干預組再入院發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表 2。

表2 兩組患者的死亡和再入院情況比較 [n(%)]

2.2 兩組患者的心功能和生活質量評分比較6個月后將心功能Ⅰ～Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別比較(排除死亡患者)。干預組Ⅰ～Ⅱ級患者比例明顯高于對照組(P<0.05)。干預組患者左室射血分數、明尼蘇達心衰生活質量評分及自我護理行為評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表 3。

3 討論

心衰醫護門診是慢病管理心衰門診模式，?？漆t生和護士為心衰患者提供延續心衰治療，將院內與院外的診療與護理進行銜接，門診指導患者的自我護理行為，為患者提供持續性的診療與護理，2016年AHA指南強調了心衰團隊的配合管理的重要性[9]?；颊咴谧≡褐委熎陂g已與醫護人員相互產生信任，出院后通過心衰門診隨訪延續治療了解患者的疾病動態變化，在整個治療過程患者及其家屬參與治療全動態，提高其對自身疾病的認識，正確進行疾病的自我護理，同時也在家屬的陪同協助下能提高患者對疾病治療的依從性，提高自我行為管理能力。國外文獻中也提到提高自我護理行為對心衰患者至關重要，這其中也要加強督促與宣教[10]。有文獻指出[11]患者的心衰保健知識內容過于抽象，計劃不夠合理及自我護理方案評估方案缺乏評估，出院時教育方案太短期不夠持久。心衰醫護門診則能夠解決此問題，本次實驗中在連續性的行為干預后患者的心功能、生活質量都明顯高于對照組(P<0.05)。在普及相關健康知識的同時，還可對患者進行一定的心理輔導和情緒安撫，幫助他們樹立戰勝疾病的信心[14]，專業性的團隊對心衰疾病的管理則效果更加顯著[9]，2013年美國ACCF/ACA指南推薦連續的隨訪可減少心衰患者的再入院率[13]。

表3 兩組患者的心功能和生活質量評分比較

盡管藥物、器械治療心衰已取得較大的進步，但慢性心衰患者出院后的癥狀仍未達到理想的控制，住院患者出院3～6個月后的再住院率仍高達27%～47%[14]，有文獻報道我國約有51.3%老年人每天在服藥，18.7%每天3種藥物，2.5%>6 種藥物[3]，無論是在發展中還是發達國家中的情況，慢性心衰患者的自我護理行為均處于較低水平[6]，亟待提高改善。患者缺乏疾病相關知識的同時自我護理行為的執行能力也較差[1]，針對患者的藥物管理、自我監測行為、適當運動、飲食習慣等進動態病情變化制定合理的健康指導，干預患者疾病自我護理行為，提高患者的住院-家庭的連續自我護理行為水平，改善心臟功能進而降低再入院率，本研究結果顯示干預組的患者自我行為管理水平高于對照組(P<0.05)，心功能左室射血分數明顯高于對照組(P<0.05)，再入院率明顯低于對照組(P<0.05)。改善患者對的心臟功能，減少住院頻率給社會及國家減輕了醫療費用的負擔[2]。