雙水平氣道正壓無創呼吸機聯合尼可剎米治療急性加重期慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床療效

王 永，劉亞玲，劉大鳳，包 蕾，程德云，賈坤林，張 詠

(1.成都市公共衛生臨床醫療中心內科，四川 成都 610061；2.四川大學華西醫院呼吸內科，四川 成都 610041；3.四川省簡陽市人民醫院呼吸內科，四川 簡陽 641499；4.四川省內江市第一人民醫院呼吸內科，四川 內江 641000)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)為臨床常見呼吸系統疾病，以持續、進行性發展的氣流受限為病理特征，在受寒、感染、化學性煙霧刺激等因素影響下，可誘發慢阻肺急性加重期，威脅患者生命健康[1]。急性加重期慢阻肺患者常伴炎癥反應，使氣道分泌物增加，抑制通氣，進一步增加呼吸肌負擔，易引起呼吸肌疲勞，而誘發呼吸衰竭[2]。合并Ⅱ型呼吸衰竭的急性加重期慢阻肺患者還伴二氧化碳(CO2)潴留，可刺激呼吸肌加深加重，增加呼吸肌疲勞程度，促進呼吸衰竭進展，形成惡性循環，故及時改善患者通氣功能非常重要[3]。目前，無創機械通氣對急性加重期慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療效果已得到證實，能改善患者通氣功能，降低氣管插管率，其中雙水平氣道正壓(BiPAP)呼吸機為臨床常用的無創機械通氣之一，在緩解機體呼吸肌疲勞方面具有重要作用[4]。另外，尼可剎米是一種具有選擇性興奮延髓呼吸中樞的呼吸興奮劑，能提高呼吸中樞對CO2的敏感性，改善通氣功能，聯合無創機械通氣可進一步緩解呼吸衰竭狀態[5]。本研究分析我院給予BiPAP無創呼吸機治療及BiPAP無創呼吸機聯合尼可剎米治療急性加重期慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床資料，以評估BiPAP無創呼吸機聯合尼可剎米的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年2月至2018年12月我院給予BiPAP無創呼吸機治療(對照組)及BiPAP無創呼吸機聯合尼可剎米治療(觀察組)的急性加重期慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者各58例。納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略》[6]中急性加重期慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準者；②動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg、酸堿度(pH)<7.35、呼吸頻率>24次/分鐘者；③年齡18～75歲；④臨床資料完整者。排除標準：①合并嚴重遺傳或免疫系統疾病；②伴嚴重心血管疾病或糖尿病、高血壓者；③意識障礙者；④鼻咽腔解剖學結構異常者；⑤頸面部創傷、燒傷或畸形者；⑥上呼吸道梗阻者。觀察組男32例，女26例；年齡54～75歲[(64.28±8.36)歲]，慢阻肺病程4～23年[(12.46±3.19)年]；急性生理和慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)[8]為22～34分[(28.11±3.46)分]。對照組男35例，女23例；年齡53～75歲[(63.79±8.18)歲]，慢阻肺病程4～21年[(12.25±3.26)年]；APACHEⅡ評分22～33分[(27.69±3.41)分]。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2 治療方法兩組均給予低流量吸氧、抗感染、清理呼吸道分泌物、化痰、平喘、維持酸堿及電解質平衡等對癥治療措施。對照組在上述基礎上予以BiPAP無創呼吸機治療：使用荷蘭飛利浦公司生產的BiPAP無創呼吸機(型號：PHILIPS V60)，設置工作模式為輔助/時間切換模式，呼吸頻率10～16次/min，吸氣壓根據患者耐受情況由7 cmH2O逐漸升高至12～16 cmH2O，呼氣末壓為4～5 cmH2O，吸氧濃度≤3 L/min(使血氧飽和度達到88%～95%)，通氣2 h/次，3次/天，連續使用7 d。觀察組則在對照組基礎上聯合尼可剎米治療：將2.25 g尼可剎米(生產企業：天津金耀氨基酸藥業有限公司，規格：1.5 ml/0.375 g，批準文號：H12020962)與250 ml濃度為0.9%生理鹽水混合，靜脈滴注4～6 h，1次/天，連續治療7 d。

1.3 觀察指標①臨床療效：根據《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[7]中療效標準評估兩組臨床療效，分為顯效(癥狀體征顯著改善、血氣指標明顯好轉)、有效(癥狀體征有所緩解、血氣指標有一定好轉)、無效(癥狀體征、血氣指標均無改善甚至加重)共3個等級，總有效率=(顯效數+有效數)/總例數×100%。②住院時間、氣管插管情況。③治療前及治療7 d后血氣分析指標：使用血氣分析儀(美國雅培公司，型號：i-STAT 300)檢測兩組PaO2、PaCO2、pH。④治療前及治療7 d后非氣管插管者肺功能指標：利用肺功能檢測儀(瑞士ndd EasyOne肺功能儀，型號：2001)檢測用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣峰流速(PEF)。⑤治療前及治療7 d后炎癥反應：采用膠乳免疫比濁法(試劑盒由邁克生物股份有限公司生產)檢測兩組血清C反應蛋白(CRP)水平，使用化學熒光免疫分析法(試劑盒由蘇州長光華醫生物醫學工程有限公司)檢測兩組血清降鈣素原(PCT)水平，采用酶聯免疫分析法(試劑盒由南京建成生物工程研究所生產)檢測血清可溶性髓系細胞觸發受體-1(sTREM-1)、高遷移率族蛋白1(HMGB-1)水平。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組臨床療效明顯優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組住院時間、氣管插管情況比較觀察組住院時間、氣管插管均低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組治療前后血氣分析指標比較治療7 d后，兩組PaO2、pH均較治療前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)；PaCO2則較治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；見表3。

表2 兩組住院時間、氣管插管情況比較

表3 兩組治療前后PaO2、PaCO2、pH比較

2.4 兩組治療前后非氣管插管者肺功能指標比較治療7 d后，兩組非氣管插管者FVC、FEV1、PEF均較治療前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后FVC、FEV1、PEF比較

2.5 兩組治療前后炎癥反應比較治療7 d后，兩組血清CRP、PCT、sTREM-1、HMGB-1水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后血清CRP、PCT、sTREM-1、HMGB-1水平比較

3 討論

開通阻塞氣道、降低呼吸肌負荷、改善血氧情況、降低血液中CO2為急性加重期慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床治療主要方向，以改善通氣功能功能，緩解患者臨床癥狀[9]。尼可剎米是臨床常見呼吸興奮劑，能提高呼吸頻率及潮氣量，使通氣功能得到改善，但不能降低呼吸肌負荷，長期使用易增加患者呼吸肌疲勞，故聯合降低呼吸肌負荷治療有其必要性[10，11]。BiPAP無創呼吸機能以壓力支持通氣緩解呼吸肌疲勞，降低呼吸肌負荷，其為患者提供較高吸氣正壓，減少呼吸做功，促進呼吸肌肌力恢復，輔助氣體進入通氣不良的肺泡，改善氣體分布，糾正患者血氣分析指標[12]。對此，本研究就尼可剎米聯合BiPAP無創呼吸機治療急性加重期慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效展開分析，以評估該聯合治療方案的可行性，為急性加重期慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療提供新思路。

本研究結果顯示，兩組治療后PaO2、pH均較治療前升高，PaCO2則較治療前降低。這也提示，BiPAP無創呼吸機治療能通過減少患者呼吸做功，輔助呼吸，促進CO2排出，改善氣體分布，糾正通氣/血流比例，而緩解機體低氧血癥及CO2潴留狀態。然而，給予尼可剎米聯合BiPAP無創呼吸機治療的觀察組治療后上述血氣分析指標改善幅度均大于僅予以BiPAP無創呼吸機治療的對照組。分析其原因可能與尼可剎米的呼吸興奮作用，增強增加患者呼吸驅動及頻率；聯合BiPAP呼吸機緩解呼吸肌疲勞、降低耗氧量的功效，使患者分鐘通氣量顯著升高，而有效緩解低氧血癥及CO2潴留，改善血氣有關[13]。另外，觀察組治療后非氣管插管者肺功能(FVC、FEV1、PEF)較治療前明顯提高，且高于對照組。提示，BiPAP呼吸機聯合尼可剎米還能改善患者肺功能，于促進患者病情轉歸有積極意義，與苗潤豐等[14]學者研究結果一致。究其原因可能與BiPAP呼吸機輔助患者呼吸、降低呼吸肌耗氧量，聯合尼可剎米增加呼吸深度及頻率作用，使患者肺內氣體交換得到提升，而改善肺通氣功能有關。

本研究還發現，觀察組臨床療效明顯優于對照組，住院時間、氣管插管則均低于對照組。這也說明，BiPAP呼吸機聯合尼可剎米能有效治療急性加重期慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭，減少氣管插管，縮短患者病情轉歸所需時間。不僅如此，兩組治療后血清CRP、PCT、sTREM-1、HMGB-1水平較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組。其中CRP是一種急性期反應蛋白，對炎癥反應具有較高敏感性；PCT則在病毒或局灶感染時出現升高，對全身炎性反應具有較高特異度；sTREM-1在細胞膜表面脫落入血，具有介導及放大炎癥反應的作用；HMGB-1則由壞死上皮細胞、單核巨噬細胞等釋放，與肺泡上皮炎癥反應密切相關。上述結果也說明，BiPAP呼吸機聯合尼可剎米還能通過降低氣道炎癥反應，使患者病情盡快轉歸。推測該結果由以下2個因素共同作用引起：①尼可剎米提高呼吸中樞興奮性，增加呼吸肌運動，促進呼吸道分泌物排出，而降低呼吸道炎癥浸潤；②且尼可剎米聯合BiPAP呼吸機能改善機體通氣功能，減少氣道炎性分泌物生成，而減輕呼吸道炎癥反應。

綜上所述，尼可剎米聯合BiPAP無創呼吸機治療能有效改善急性加重期慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血氣分析，并降低機體炎癥反應，提高肺功能，于降低氣管插管率也有利。