1 例利福平與氨氯地平相互作用的案例分析

楊明東

（浙江大學醫學院附屬第二醫院藥劑科 浙江 杭州 310000）

隨著我國人口老齡化現象的出現，結核病患者的數量逐漸增加，這類患者多合并高血壓[1]。結核病合并高血壓的患者在治療上常存在一些問題，如抗結核藥與降血壓藥聯合使用時存在一些潛在的相互作用。筆者對1 例服用降壓藥的結核病患者在抗結核治療中出現血壓波動的案例進行分析討論，以期為臨床合理用藥提供參考依據。

1.病例介紹

患者，女，67 歲，體重55kg，因“間斷左側后背疼痛19月”入院。10 個月前診斷“結核性胸膜炎”，予利福平、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑抗結核治療。治療期間患者未規律口服抗結核藥，4 天前胸部超聲提示雙側胸腔積液，進一步診治入院。患者既往高血壓病史10 余年，血壓最高達190/110mmHg，未長期規律服藥治療，平時自測血壓在150/90mmHg 左右。患者既往青霉素過敏。入院診斷：①結核性胸膜炎；②高血壓（3 級，極高危）。

入院后完善相關檢查，予利福平0.45g qd+異煙肼300mg qd +乙胺丁醇0.75g qd+甲硝唑0.4g tid po 抗結核治療、氨氯地平5mg qd8 po 降血壓治療。患者入院第1 天到第7 天血壓控制不佳，血壓常波動于145 ～162/86 ～107mmHg（血壓波動具體情況見圖1）。醫生電話咨詢藥師，藥師進行了詳細的藥學問診，了解患者疾病史、用藥史等情況后，查詢相關資料，考慮利福平與氨氯地平存在藥物相互作用，影響降壓療效，建議將氨氯地平改為影響較小的替米沙坦40mg qd po，密切觀察患者血壓變化，必要時可將替米沙坦劑量加至80mg qd po；同時囑患者按時服藥，勿自行停藥或減量。醫師采納建議后調整治療方案，患者血壓有所下降，第8 天到第9 天患者血壓波動于150/88 ～90mmHg，與藥師再次商討確認后醫生將降血壓方案調整為替米沙坦80mg qd po。復查血常規、肝腎功能及胸部超聲，未見明顯異常，準予出院，囑繼續四聯抗結核及替米沙坦降血壓治療，藥師對患者進行出院用藥教育，囑其按時服藥，定期監測血壓、血糖、肝腎功能及血常規，定期行胸部超聲檢查；若服藥過程出現頭暈、咳嗽等不適癥狀，應及時就診。出院后藥師定期對患者電話隨訪，患者血壓平穩，控制在140/90 mmHg 左右，未出現明顯不適癥狀。

圖1 患者住院期間血壓變化情況

2.討論

2.1 利福平與細胞色素P450 同工酶（Cytochrome P450 proteins，CYP450）

利福平是經典的CYP450 誘導劑，能快速激活CYP，包括CYP3A4、CYP2C9、CYP2C19 和CYP2A6，其中對CYP3A4 的誘導作用最強，可使其底物加速代謝，血藥濃度顯著降低[2]。異煙肼是CYP450 抑制劑，其對CYP450 的作用與利福平相反，但兩藥合用時利福平對CYP 的誘導作用占主導地位[3]。尚未發現乙胺丁醇對CYP 影響的報道[4]。綜上所述，上述三種藥物聯用時，對CYP450酶的綜合影響為利福平對酶的誘導效應。

2.2 降壓藥與CYP450

臨床常用的五類降壓藥物有利尿劑，鈣拮抗劑（Calcium Channel Blockers，CCB），β 受體阻滯劑（Beta-blockers，BB），血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）。這五類藥物的代謝涉及CYP450[5-14]酶的情況見表1。

表1 CYP 激活對五類降壓藥的血藥濃度的影響

2.3 利福平與氨氯地平的相互作用

氨氯地平本身是CYP3A4 酶的抑制劑，但利福平作為CYP3A4的強誘導劑，仍可加快氨氯地平經CYP3A4 酶的代謝[15]，進而導致患者血壓控制不佳，血壓波動幅度大。結合表1 和患者病史，不推薦患者使用利尿劑、CCB 及β 受體阻滯劑。對于ACEI 類藥物，雖然從現有的藥代動力學[11]來看，利福平與ACEI 聯合使用對ACEI 血藥濃度影響較小，但有研究表明[16]，利福平可以降低ACEI 的降壓效果。對于ARB 類藥物，臨床常用的氯沙坦、纈沙坦等藥物均經過CYP 代謝，若與利福平合用，將導致其血藥濃度降低[12-14]；而替米沙坦不經過CYP 代謝，僅對CYP2C19 有部分抑制作用，因此替米沙坦與利福平不存在明顯的相互作用[17]，且該藥半衰期長，與血管緊張素受體I 結合能力較強，能強效、持久、平穩控制血壓[18]。因此藥師建議將氨氯地平更改為替米沙坦，并從小劑量40mg qd po 開始，根據血壓控制情況確定是否需要調至80mg qd po。

3.總結

針對本例患者，藥師詳細問診，了解患者高血壓病史、用藥史、血壓波動等情況，與醫師共同討論病程進展及藥物治療方案調整，醫師接受了建議并調整降壓治療方案；同時藥師對患者進行了出院用藥教育及出院后電話隨訪，確保患者良好的用藥依從性。出院后患者血壓控制平穩，未出現明顯不適癥狀。

藥師以藥物相互作用、藥物選擇、患者用藥教育等方式作為參與臨床藥物治療實踐的切入點，協助醫師為患者提供優良的醫療服務及藥學監護，促使臨床用藥更加安全、有效。