肝切除與TAE治療肝血管瘤患者術后生存質量評價*

費賢明，莢衛東

肝血管瘤(hepatic hemangioma，HH)是臨床常見的良性腫瘤，以海綿狀血管瘤多見，體積較小的腫瘤患者無明顯不適癥狀，常于體檢時被發現，而巨大肝血管瘤可產生明顯的不適，導致惡心、嘔吐、食欲下降等消化道癥狀，甚至出現阻塞性黃疸、膽囊積液、脾腫大、腹水，嚴重影響患者的生存質量[1，2]。目前，肝血管瘤的外科治療包括手術切除、經肝動脈栓塞(TAE)和射頻消融術等，但手術切除和TAE是目前治療肝血管瘤的常用方法之一[3，4]。以往，對兩種術式的評價大多從實驗室指標、手術時間長短、住院費用、生存率、治愈率和并發癥等傳統客觀指標來評價其優劣[5-8]。但是，對于術后患者生存質量的比較未見詳細的報道。本研究采用消化病生存質量指數(gastrointestinal quality of life index，GLQI)對131例行肝切除治療的HH患者和48例行TAE治療的HH患者進行了隨訪問卷調查，比較了兩種治療對患者術后生存質量影響的差異及不同時期生存質量的變化情況，從而為肝血管瘤的治療方法選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年12月～2017年12月安徽省立醫院收治的肝血管瘤患者179例，經CT或MRI增強掃描檢查診斷為肝血管瘤，納入患者術后均無嚴重的并發癥、認知功能正常，能完成量表評估。排除和退出標準：(1)不能耐受麻醉及有嚴重的出血傾向的患者；(2)患有心、 肺、腎、內分泌和免疫系統疾病；(3)具有異常人格特征、精神病史或先天性身體殘疾。本組131例接受肝切除術治療(A組，男62例，女69例，年齡40～73歲，平均年齡為48.2±10.8歲，瘤體分布在肝右葉61例，肝左葉51例，肝左右葉19例)，48例接受TAE治療(B組，男29例，女19例，年齡41～75歲，平均年齡為49.2±10.6歲，瘤體分布在肝右葉21例，肝左葉19例，肝左右葉8例)。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象均已簽署手術知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 肝切除方法 患者取仰臥位，全身麻醉，常規消毒鋪巾。根據術前定位，逐層打開腹腔，依次探查盆腔、腸壁、系膜、網膜、胃壁、肝臟有無硬化，明確肝臟血管瘤病灶位置，充分暴露手術野，切斷結扎肝臟鐮狀韌帶和圓韌帶，暴露肝臟。根據腫瘤位置，擬定切除血管瘤，采用鉗夾法完整切除肝血管瘤，徹底結扎或縫扎創面血管和膽管，清理術野，在肝臟創面放置引流管，并從腹部戳孔引出，逐層關閉腹腔。

1.3 TAE 使用IGS540數字減影設備(美國GE公司)， 采用改良的Seldinger法經右側股動脈置管，將導管送至腹腔干和腸系膜上動脈，用高壓注射器以3 ml/s速度注射碘佛醇注射液20 ml，行動脈造影，采集圖像并傳送至后臺工作站。重建圖像，從不同方位觀察病灶位置、血供和靶血管結構走向。在DSA實時引導下，將微導管選擇性插至靶血管，經導管灌注博來霉素3萬U與40% LP 10 ml的混懸乳劑，在透視下見病灶碘油沉積。必要時，應用明膠海綿栓塞，復行DSA造影，提示血竇染色基本消失。拔管，在穿刺點局部壓迫止血后包扎。

1.4 臨床檢測 使用西門子ADVIA2400全自動生化分析儀檢測血生化指標；使用Sysmex CA7000全自動凝血分析儀檢測凝血酶原時間。

1.5 生存質量評估 采用GLQI[9]生存質量量表，此量表專門用于測定消化系統疾病患者的生存質量，其中包括主觀癥狀、日常生活和社會活動能力、生理功能及精神心理情緒狀態4個項目的內容，共36項評估標準，每項0～4分，總分為144分。正常人群分值在121～125分[10，11]，其分值越高，提示生存質量越好[12]。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 A組手術時間、術中出血量、術后住院日和住院費用大于或多于B組(P<0.05，表1)。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 兩組肝腎功能指標比較 見表2。

表2 兩組肝腎功能指標比較

2.3 兩組生存質量比較 術前，A組與B組患者總GLQI指數無統計學差異(t=1.171，P>0.05)；在術后12個月，A組生存質量評分顯著高于B組(P<0.05，表3)。

表3 兩組術后生存質量評分比較

3 討論

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，約占肝臟良性腫瘤的70%左右，其發病率為0.4%～20.0%。近年，肝血管瘤的檢出率也日益增多。肝血管瘤以形狀大小不規則的血竇擴張、血管腔覆蓋單層內膜細胞、肝細胞和巨噬細胞異常、累及膽管和血管、大范圍血栓形成、鈣化和纖維化為主要組織病理學特點[13，14]。肝血管瘤常規治療方法為手術有效切除瘤體和病變血管，預后好、復發低[15，16]，但手術造成的損傷嚴重，患者接受度低。隨著微創理念和技術的發展，介入栓塞術借鑒治療肝癌的經驗被推廣逐漸應用于肝臟疾病的治療，其理論是基于TAE通過栓塞治療阻斷肝血管瘤供血動脈，栓塞后的動脈瘤體內血栓形成，血栓纖維化，抑制瘤體生長，并能促使藥物充分在病變血竇內擴散，達到消除硬化、畸形血管的目的，經肝動脈造影可更清晰地觀察瘤體結構、部位、形態，提高病灶定位的準確性，提高栓塞的有效性[17，18]。但是，肝切除和TAE治療肝血管瘤患者對術后生存質量的影響尚不清楚。

本研究觀察了肝切除術和TAE治療肝血管瘤患者，均可改善患者肝、腎功能，說明肝切除和TAE均是治療肝血管瘤的有效術式。A組手術時間、術中出血量、術后住院天數、住院費用顯著高于或多于B組，說明肝切除組手術操作相對復雜，創傷大，術后恢復慢，但是術后切口感染、肝區疼痛、膽道損傷等并發癥發生率較低，提示肝切除具有較高的安全性。國外學者[19]研究顯示TAE遠期并發癥，如膽道并發癥和肝區疼痛發生率較高，腫瘤復發率也較高。

近年來，生物-心理-社會醫學模式逐漸應用于臨床，從而催生出生存質量這一觀念。生存質量可以理解成為一個多學科的概念，一般被認為是一種主觀的、多維度的概念，具有主觀性、相對性和個別性。近年來，許多醫務工作者更加關注患者生存質量的好壞，通過對術后患者生存質量的量化評價，能夠更加全面地客觀地評估患者疾病情況、療效和心理狀態的變化，為臨床醫師合理選擇治療方案提供依據。生存質量是生理、心理、社會、精神多個領域綜合評價的指標，能夠更加全面地客觀評價患者的健康狀況，患者術后生存質量降低嚴重影響術后恢復，降低手術治療效果。而且，通過生存質量的評估，可以鼓勵患者主動地參與自己的治療決策，調動患者的積極性，改變了以往患者的被動、從屬地位，有利于醫患雙方的交流。本研究所采用的GLQI指數量表是在上個世紀末被西方學者廣泛運用，經過多年不斷的完善和改善，被證實具有良好的信度、敏感度和效度，也促使臨床醫師在關注患者傳統臨床指標的同時，更加關注提高患者的生存質量。鑒于肝血管瘤患者存在術后癥狀改善情況、精神焦慮緩解情況方面的爭議，本研究對患者進行了長期的隨訪，觀察兩種術式對患者生存質量影響的差異以及不同時期的生存質量變化情況，發現TAE對于改善患者近期生存質量有益，且隨著時間的推移，生存質量保持良好的狀態，說明TAE不僅能短期改善患者的臨床癥狀，而且在較長期的觀察發現這種改善能夠維持。近年來，有研究顯示TAE治療肝血管瘤復發率高，且術后膽道損傷不良反應發生率較高[20，21]，分析原因為TAE是治療原發性肝癌的主要方法，而肝血管瘤是良性腫瘤，其供血方式與肝癌有著較大的差異。因此，TAE治療肝血管瘤患者的遠期效果還有待觀察，其對患者遠期生存質量的影響也需要觀察。肝切除術組患者術后1～6月生存質量改善不明顯，可能原因為切除手術時間長，手術創傷較大，術后恢復相對緩慢，患者活動受到了某種限制，從而導致患者產生焦慮、抑郁的情緒，以及生活能力、社交能力的下降。隨著術后恢復時間的延長，肝切除組患者的生存質量逐漸提高，提示手術切除也有助于提高患者術后遠期生存質量。國內學者[22]在報道中也指出肝切除術可改善肝血管瘤患者遠期生存質量。

綜上所述，肝切除術和TAE治療肝血管瘤患者均有效，TAE術因其微創，對患者創傷小，對短期生存質量提升會有所幫助，但術后并發癥發生率可能高，在改善患者遠期生存質量方面并無明顯的優勢，而傳統的肝切除術較TAE更有利于患者術后遠期恢復和生存質量的改善，在權衡利弊后，可以綜合考慮各方面的因素選擇合適的手術方法。