超聲內鏡引導下膽汁引流治療ERCP治療失敗的惡性梗阻性黃疸患者療效初步研究*

莊東海，張 振，吳善彬

目前，根治性腫瘤切除術是治療惡性梗阻性黃疸的主要手段，但由于原發腫瘤具有隱匿性起病、早期診斷率低等特點，大多數患者在發現腫瘤時已經失去了根治性手術的機會[1-3]。常見的惡性梗阻性黃疸的原發疾病包括膽囊癌、膽管癌、胰腺癌、壺腹部癌和其他惡性腫瘤侵犯膽管。這些疾病往往較常見于老年患者。在臨床實踐中，針對惡性梗阻性黃疸的治療思路主要是姑息性減黃，這樣能夠盡可能地減輕患者的病情，從而延長總體生存期，提高生活質量。到目前為止，內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是治療惡性梗阻性黃疸的最佳選擇，但即便由經驗豐富的內鏡醫師進行操作，ERCP治療惡性梗阻性黃疸患者的操作失敗率仍在3%～10%之間[4，5]。經皮肝膽管引流術(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)和超聲內鏡引導下膽汁引流術(endoscopic ultrasound-guided biliary drainage，EUS-BD)已成為ERCP治療失敗時治療惡性梗阻性黃疸患者的常用替代方案。研究表明這些手術方法對于惡性梗阻性黃疸患者的姑息性膽道引流是行之有效的[6-10]。本研究的主要目的是比較了PTBD與EUS-BD兩種手術方法治療ERCP治療失敗的惡性梗阻性黃疸患者的療效和安全性，以為臨床提供相關的治療經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年1月～2018年12月我院收治的ERCP治療失敗的惡性梗阻性黃疸患者75例，術前經B超、CT或MRCP等影像學檢查證實存在惡性膽管梗阻[11]，其中胰腺癌15例、壺腹部癌12例、膽管癌27例、膽囊癌9例、胃腸道惡性腫瘤侵犯11例和非霍奇金淋巴瘤1例。排除標準：(1)嚴重的食管胃底靜脈曲張；(2)嚴重的食管狹窄；(3)肝硬化、肝內外膽管結石、溶血性黃疸和膽汁淤積性肝病；(4)伴有心、肺、腎和血液系統疾病，不能耐受手術治療。40例患者接受EUS-BD治療，35例患者接受PTBD治療，兩組人口學資料和腫瘤類型分布比較，無顯著統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究遵循赫爾辛基宣言的原則，并經我院醫學倫理委員會批準通過。告知患者EUS-BD和PTBD治療替代方案的細節，獲得患者或其家屬同意并簽署紙質知情同意書。

1.2 治療方法 使用日本奧林巴斯公司生產的TJF240和TJF260型電子十二指腸鏡、乳頭切開刀和針形切開刀，使用德國愛博公司生產的APC300/ICC200EA型高頻發生器和斑馬導絲。使用Pentax OS-A70超聲內鏡、EG-3870UTK線陣超聲內鏡和日本日立公司生產的HI Vision Avius超聲系統。使用美國Wilson-Cook公司生產的19 G/22 G穿刺針、擴張管(氣囊)和金屬支架。使用材料還包括泛影葡胺造影劑和X線透視機等。排除相關手術禁忌證后，囑患者術前禁食6 h以上。采用靜脈麻醉或者全身麻醉。EUS-BD操作過程如下：根據內鏡是否可以到達十二指腸乳頭處，對能夠到達者，采用超聲內鏡引導下對接技術或對不能到達者，采用超聲內鏡引導下順行技術。在行超聲內鏡引導下對接技術時，首先使用超聲內鏡觀察膽管，接著用19 G/22 G穿刺針穿刺，形成臨時瘺管后放置導絲，通過膽總管和十二指腸乳頭后進入十二指腸內，最后通過留置導絲行ERCP操作，成功后拔出導絲；在行超聲內鏡引導下順行技術時，采用肝內膽管或上消化道造瘺，在膽管狹窄處放置支架并進行擴張。PTBD操作過程如下：首先對患者行超聲檢查，顯示擴張的肝內膽管。然后，選擇合適的擴張膽管進行穿刺，穿刺成功后拔出針芯，向膽管內注入復方泛影葡胺溶液10 ml，清晰顯示膽管樹狀結構。在透視引導下插入導絲，將導絲穿過肝內膽管、壺腹并進入十二指腸。將金屬支架置入膽總管內，必要時留置外引流管、固定。

1.3 血生化指標檢測 使用德國西門子公司生產的ADVIA2400型全自動生化分析儀檢測。

2 結果

2.1 兩組手術情況 在40例EUS-BD治療患者中，采用超聲內鏡引導下對接技術完成治療16例(40.0%)，在超聲內鏡引導下順行技術完成治療24例(60.0%)，其中37例(92.5%)操作成功。由于腫瘤侵襲導致肝總管或肝內膽管狹窄或梗阻而未能完成操作3例(7.5%)；在35例PTBD治療患者中，28例(80.0%)操作成功。由于腫瘤侵襲導致肝總管或肝內膽管狹窄或梗阻而未能完成操作7例(20.0%)；EUS-BD治療患者操作時間為(50.8±28.4)min，PTBD治療為(54.7±25.2)min。兩組操作成功率和操作時間均無顯著性統計學差異(P>0.05)。

2.2 兩組血生化指標的比較 治療前，兩組血清總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)和谷丙轉氨酶(ALT)水平均無顯著性統計學差異(P>0.05)；治療后，EUS-BD治療患者血清TBIL水平顯著低于，而血清ALB水平顯著高于PTBD治療組(P<0.05，表1)。

表1 兩組血生化指標比較

2.3 兩組并發癥發生率比較 EUS-BD治療患者術后并發癥發生率為7.5%(3/40)，其中膽道出血2例(5.0%)，急性膽管炎1例(2.5%)；PTBD治療患者術后并發癥發生率為22.9%(8/35)，其中膽道出血3例(8.6%)，肝包膜下出血1例(2.9%)，膽汁性腹膜炎1例(2.9%)，膽漏1例(2.9%)，膽道感染2例(5.7%)。兩組并發癥發生率比較具有統計學差異(P<0.05)。

3 討論

惡性梗阻性黃疸是胰腺癌、壺腹部癌、膽管癌、膽囊癌、胃腸道惡性腫瘤侵犯和淋巴瘤等腫瘤導致肝內外膽管梗阻的一類臨床疾病。到目前為止，由于發病隱匿、早期發現率低等，大多數患者經影像學檢查確診時，原發腫瘤已進展至晚期，此時患者已失去了手術治療的時機，通常生存期也較短[12，13]。ERCP是治療惡性梗阻性黃疸合適的方法，能夠盡可能地提高這些患者的生活質量，延長生存期，但在臨床實踐中ERCP操作失敗的病例也較多[14-16]。PTBD被作為是ERCP治療失敗的惡性梗阻性黃疸患者的常規補救治療方法，但臨床實踐發現PTBD并發癥發生率較高，常見并發癥主要是膽道出血、腹腔或肝臟包膜下出血和膽漏等。目前，具有實時超聲引導的EUS-BD因其準確性高、安全性好、并發癥少而被廣泛應用于ERCP治療失敗的惡性梗阻性黃疸患者。

惡性梗阻性黃疸患者在疾病發生時，由于膽管壓力增加，血清膽紅素水平上升，造成機體出現一系列病理生理變化，例如肝腎功能損傷、凝血功能障礙等。EUS-BD技術是1996年由Wiersema et al報道的，已成為因惡性腫瘤或手術改變解剖結構而導致的胃腸道管腔梗阻患者在ERCP治療失敗后的替代方案[17-19]。EUS-BD的潛在優勢是利用ERCP實現引流，并發癥發生率比其他膽管引流方法低，EUS-BD在惡性梗阻性黃疸患者應用的可行性和有效性在許多研究中已經得到了證實[20-23]。EUS-BD和PTBD能夠改善惡性梗阻性黃疸患者的肝功能，進一步比較治療后肝功能指標的變化發現，EUS-BD治療后，血清總膽紅素下降和白蛋白的升高明顯。本研究發現，采用EUS-BD和PTBD補救治療，在ERCP治療失敗的患者，仍然有效。EUS-BD治療患者操作成功率高，而EUS-BD治療患者手術后并發癥發生率顯著低于PTBD治療(P<0.05)。因此，EUS-BD治療惡性梗阻性黃疸是可行的，其操作的安全性也能夠得到保障。本研究采用PTBD治療，有部分操作失敗，其最主要的原因在于腫瘤阻塞或侵犯膽管，造成無法放置外引流管。在B超引導下行PTBD術能夠提供準確的成像，清楚觀察患者膽道周圍的解剖情況，這樣就可以較為精準地將導管置入目標膽管。無論EUS-BD還是PTBD手術，術后均出現一定數量的并發癥，對這些并發癥的及時發現和處理是十分必要的。一般而言，術區出血、膽漏等較常出現于術后早期，可能與手術操作本身有關。當患者術后出現頭暈、乏力、便血和/或黑便時，提示患者有出血的可能，而當出現發熱、腹痛、腹膜刺激癥等時，則提示有膽漏的風險。一旦患者出現上述情況時，需密切監測患者生命體征，必要時重復內鏡檢查或介入治療，同時輔助予以抗感染和營養支持等處理，多能獲得良好的恢復效果。

綜上所述，采用EUS-BD或 PTBD補救治療經ERCP治療失敗的惡性梗阻性黃疸患者是可行和有效的，在提高手術技巧保證操作安全性的基礎上，其療效顯著，可以暫時消退黃疸，減輕臨床癥狀，提高生活質量，作為ERCP治療失敗的惡性梗阻性黃疸患者的替代方案，值得臨床進一步研究。在臨床工作中，同樣需要注意EUS-BD術后患者病情的變化。當出現不適主訴或明顯體征時，需要及時鑒別，及早發現并發癥并給予適當的處理，以免貽誤治療。