血清降鈣素原和C-反應蛋白水平預測肝硬化患者發生自發性細菌性腹膜炎的價值分析*

扈登財，杜 莉，曹成紅，史晉潔，李亞寧

自發性細菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是指人體腹腔內在無感染原發灶、無與外界相通的損傷的情況下發生的腹膜炎，它的發生往往繼發于失代償期肝硬化或腎病綜合征并發腹水的患者[1，2]。臨床表現可有消化系統功能障礙、發熱和腹痛等。如果不及時處理，患者可出現肝功能損傷加重和水電解質紊亂等，病情兇險，發病率和病死率較高。早期診斷和及時應用抗生素治療對SBP患者的治療至關重要[3]。然而，由于細菌培養陽性率低，早期診斷SBP較困難[4，5]。近年來，C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)和降鈣素原(procalcitonin，PCT)等急性期反應蛋白等實驗室指標作為早期診斷SBP的工具受到了廣泛的關注[6-8]。根據現有的研究發現，當患者伴有細菌感染時，血清CRP和PCT等指標迅速升高。它們作為敏感的感染診斷標志物可用于疾病的早期診斷、監測細菌感染和指導臨床使用抗生素。本研究的目的是評估應用血清CRP和PCT預測失代償期肝硬化患者并發SBP的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2014年12月～2018年6月我院住院的失代償期肝硬化患者148例，男性106例，女性42例；年齡42～67歲，平均年齡為(51.2±7.3)歲。診斷符合中華醫學會肝病學分會和感染病學分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》的標準[9]。SBP診斷符合中華醫學會肝病學分會制定的《肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南》的標準[10]。排除標準：繼發性腹膜炎、肝功能衰竭、肝惡性腫瘤或真菌感染、發生其他器官或部位感染。該研究經我院醫學倫理委員會批準通過，所有患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 資料收集 收集納入患者的所有臨床資料，包括肝硬化病因、肝功能Child-Pugh評分、腹水情況[腹水培養結果、腹水多形核細胞(PMN)計數]、白細胞(WBC)、PCT和CRP。使用深圳邁瑞生物醫療有限公司生產的Bc6900型全自動血細胞分析儀測定WBC；使用深圳新產業MagIumi4000全自動化學發光儀測定PCT，其中PCT和CRP的推薦參考值分別為0.00～0.50ng/mL和0.00～8.00mg/L。

1.3 腹水培養和細菌鑒定 根據美國傳染病學會的指導方法，嚴格遵循無菌操作原則抽取腹水10 ml，立即注入血培養瓶(上海碧迪醫療器械有限公司)，使用法國BIOMERIEUX公司VITEK2型全自動微生物分析儀按標準程序進行細菌培養、鑒定和藥物敏感試驗。

2 結果

2.1 一般資料 在本組148例肝硬化患者中，診斷SBP 90例，非感染性腹水患者58例。SBP患者肝功能Child-Pugh評分、腹水PMN計數、外周血WBC計數、血清PCT和CRP水平均顯著高于非感染性組(P<0.05)，而兩組肝硬化病因無顯著統計學差異(P>0.05，表1)。在SBP患者中，腹水細菌培養發現革蘭氏陰性桿菌40例，其中大腸埃希菌32例(80.0%)，肺炎克雷伯菌8例(20.0%)；革蘭氏陽性細菌5例，其中鏈球菌屬3例(60.0%)，微球菌屬2例(40.0%)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 失代償期肝硬化患者發生SBP的危險因素分析 將肝功能Child-Pugh評分、腹水有核細胞計數、WBC、PCT和CRP納入Logistic回歸分析，結果提示腹水PMN計數、PCT和CRP是失代償期肝硬化患者發生SBP的獨立危險因素(P均<0.05，表2)。

表2 失代償期肝硬化患者發生SBP的危險因素分析

2.3 各項指標診斷失代償期肝硬化患者SBP的價值分析 以《肝硬化腹水及相關并發癥診療指南》中規定的診斷SBP標準為金標準，繪制ROC曲線，分別評估腹水PMN計數、血清PCT和CRP水平診斷失代償期肝硬化患者發生SBP的意義，結果對三項指標診斷的ROC曲線下面積(AUC)行兩兩比較后發現，血清CRP水平診斷的AUC顯著大于腹水PMN計數(P<0.05，表3)。

表3 各項指標診斷失代償期肝硬化患者SBP的價值

2.4 血清PCT聯合CRP診斷失代償期肝硬化患者SBP的價值 以血清PCT=0.45ng/ml和CRP=12.68 mg/L為同時必須達到的標準，結果聯合檢測診斷SBP的敏感性為66.7&，特異性為90.0%。

3 討論

SBP是失代償期肝硬化患者嚴重感染并發癥，除了較高的疾病發生率和病死率外，即便病情控制患者好轉出院，1年內復發率約為70%，早期診斷和治療是SBP患者良好預后的保障，具有重要的意義[11-13]。腹水培養是確診SBP常用的手段，然而腹水培養周期長、陽性率低，對確診SBP價值有限。所以，與感染有關的急性期反應蛋白等實驗室指標作為早期診斷SBP的工具受到了臨床醫生更多的關注[14，15]。

本研究共納入148例失代償期肝硬化患者，根據腹水檢查和細菌鑒定結果發現符合SBP診斷患者90例。與非感染腹水患者比，SBP患者肝功能Child-Pugh評分、腹水有核細胞計數、外周血WBC、血清PCT和CRP等具有顯著差異。探討失代償期肝硬化患者發生SBP的危險因素結果發現腹水有核細胞計數、血清PCT和CRP是失代償期肝硬化患者發生SBP的獨立危險因素(P均<0.05)。國內外學者也對SBP發生的危險因素進行了相關研究。有人發現消化道出血和腹水蛋白含量是肝硬化患者并發SBP的獨立危險因素[16]。另外一些研究表明Child-Pugh分級和終末期肝病模型評分等是SBP患者預后的危險因素。相當一部分肝硬化并發SBP患者Child-Pugh評分較高，Child-Pugh C級患者往往占比較高。在本研究中，我們雖然也發現非感染組患者Child-Pugh評分較低，但在隨后的二分類Logistic回歸分析中發現，Child-Pugh評分并不是本組失代償期肝硬化患者發生SBP的獨立危險因素，其原因還需討論。在綜合年齡、低鈉血癥和終末期肝病模型評分等因素后，有研究者認為新的iMELD評分模型可能更重要[17]。終末期肝病模型評分可以作為SBP患者短期和長期生存的理想預測指標[18]。在實際工作中，終末期肝病模型評分的確可以預測SBP患者的預后情況，但它易受到這些患者非肝臟因素的影響，因此對疾病的預測也有失偏頗。回顧生存與死亡的SBP患者的臨床資料，并應用二分類Logistic回歸分析比較兩組患者具有統計學差異的指標，發現PCT、凝血因子Ⅴ和Ⅸ是預測肝硬化并發SBP患者預后的獨立危險因素，并同時提供了預測的模型公式[19]。

本研究在失代償期肝硬化并發SBP患者分析了腹水PMN計數、血清PCT和CRP的診斷價值，通過繪制ROC曲線，確定各項指標的截斷點和診斷效能，以血清PCT水平為0.45 ng/ml和CRP等于12.68 mg/L為截斷點，以ROC曲線下面積(AUC)最大為原則，發現血清CRP水平診斷的AUC顯著大于腹水PMN計數(P<0.05)。一般認為，AUC在0.5～0.7之間時表示診斷效能低下，0.7～0.9時診斷效能中等，超過0.9時表示診斷效能高。本研究以血清PCT=0.45ng/ml和CRP=12.68 mg/L為同時必須達到的診斷標準，結果顯示聯合檢測診斷SBP的敏感性為66.7&，特異性為90.0%。有人同樣應用兩種指標診斷肝硬化患者并發自發性細菌性腹膜炎，聯合應用PCT和CRP診斷，發現血清PCT、CRP或兩者聯合診斷自發性細菌性腹膜炎均有良好的診斷價值，臨床可根據實際需要合理選用[20]。