基于紅細胞分布寬度和中性粒細胞/淋巴細胞比值建立慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者短期預后預測模型價值研究*

王 培，張 青，李 潁，顏學兵，丁 芹

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致肝臟合成、解毒、代謝和生物轉化功能嚴重障礙或失代償，出現以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病、腹水和肝腎綜合征等為主要表現的一組臨床癥候群。在我國，慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是最常見的肝衰竭類型[1]。據研究，ACLF患者短期病死率高達50%～90%[2]。在中國，大約82%ACLF患者是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染引起[3]。本研究旨在通過探索HBV相關的慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者預后的影響因素，建立一種基于紅細胞分布寬度(RDW)和中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)建立的短期預后預測模型，探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年1月～2019年4月徐州醫科大學附屬醫院收住的HBV-ACLF患者，納入患者符合《肝衰竭診治指南(2018年更新版)》[1]的診斷標準：(1)HBV感染大于6個月；(2)在慢性肝病基礎上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現的綜合征，合并肝性腦病、腹水、電解質紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發癥，以及肝外器官功能衰竭；(3)黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常上限10倍或者每日上升≥17.1 μmol/L；(4)出血傾向，凝血酶原活動度(PTA)≤40%或國際標準化比值(INR)≥1.5。排除標準:①合并甲型、丙型、戊型肝炎病毒、EB病毒、巨細胞病毒感染；②自身免疫性、膽汁淤積性、酒精性肝病；③合并肝癌等惡性腫瘤；④存在嚴重的循環、呼吸、血液、神經、精神系統疾病；⑤合并妊娠；⑥隨訪期間死于其他非肝病因素者；⑦失訪者。

1.2 治療方法 所有患者入院后均給予內科支持治療，主要包括血制品、護肝降酶、退黃、促肝細胞生長因子和核苷(酸)類似物抗病毒治療，部分患者接受血漿置換治療。

1.3 資料收集與模型計算 記錄患者入院當天或第二天(24 h內)外周靜脈血檢驗結果，包括紅細胞分布寬度(RDW)、白細胞(WBC)、中性粒細胞(NEU)、淋巴細胞(LY)、血小板(PLT)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、PTA、INR、鈉離子(NA+)、肌酐(Cr)、甲胎蛋白(AFP)和HBV DNA。NLR=中性粒細胞(NEU)/淋巴細胞(LY)；終末期肝病模型(MELD)=3.8×ln[TBIL(mg/dl)]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[Cr(mg/dl)]+6.4×病因(膽汁性或酒精性為0，其他為1)。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入102例HBV-ACLF患者，男75例，女27例；平均年齡為(42.9±13.3)歲，其中>60歲的老年患者11例。依據90 d生存情況，本組生存48例，死亡54例(52.9%)。

2.2 影響HBV-ACLF患者預后的單因素分析 經檢驗,生存組與死亡組患者性別和年齡差異無統計學意義(P>0.05)；死亡組感染、RDW、WBC、NEU、NLR、TBIL、INR、Cr、MELD均顯著高于生存組，而淋巴細胞(LY)、ALB、PTA和、Na+均顯著低于生存組(P<0.05，表1)。

表1 影響HBV-ACLF患者預后的單因素【】分析

2.3 影響HBV-ACLF患者預后的多因素分析 以死亡為因變量(死亡=1，生存=0)，將單因素分析發現的有統計學意義的指標納入多重共線性分析，對自變量賦值，采用進入法建立二元Logistic回歸模型，結果顯示，RDW、NLR和MELD在模型中均有統計學意義(P<0.05)，均為影響患者死亡的獨立危險因素。我們還發現，RDW、NLR和MELD水平每增加一個單位，患者發生死亡的風險將分別增加1.410倍、1.155倍和1.128倍(表2)。

表2 影響HBV-ACLF患者預后的多因素分析

2.4 建立預測HBV-ACLF患者預后的模型 根據多因素分析結果，最終選擇RDW、NLR和MELD 3個指標聯合預測HBV-ACLF患者的預后，建立預測HBV-ACLF患者短期預后的紅細胞分布寬度-中性粒細胞/淋巴細胞比值-終末期肝病模型【(red blood cell distribution width-neutrophil/lymphocyte ratio model (RNM) for end-stage liver disease]，計算公式為：Logit(P)=ln(P/1-P)=0.344×RDW+0.144×NLR+0.120×MELD-12.061，P為HBV-ACLF患者發生死亡的概率。繪制ROC曲線，比較RDW、NLR、MELD評分和RNM模型預測效能，結果顯示，RNM模型預測的AUC最大，其預測的靈敏度、特異度和準確性較高，其次分別為RDW、NLR和MELD評分，而MELD評分預測的AUC最小，預測效能最低(表3，圖1)。

表3 四指標預測預后的ROC曲線分析

圖1 各指標預測預后的ROC曲線

3 討論

ACLF是在慢性肝病基礎上的急性肝功能損傷，常與多器官功能衰竭和短期高病死率密切相關[4]。如何準確預測ACLF患者預后一直以來都是肝病研究的熱點問題。研究與HBV-ACLF患者預后有關的預測模型更有意義。大量證據表明，ACLF的發生和發展與全身性炎癥反應相關[5,6]。而NLR和RDW是全身系統性炎癥反應的標志物，可對臨床上許多疾病結局有預測作用[7，8]。

RDW本是反映外周血紅細胞大小形狀異變性的參考指標。起初，它主要用于確定貧血的原因[9]。近年來，一系列研究證明了RDW可以作為多種疾病預后的獨立預測因子，例如肺癌[10]、肺動脈高壓[11]、周圍動脈疾病[12，13]、急性心肌梗死[14]和急性感染[15]。也有部分研究稱，HBV感染者外周血RDW水平升高，并且與肝損害的嚴重程度相關[16]。目前，關于RDW與肝衰竭預后的機制尚不完全明確。有研究指出，RDW的顯著變化可能是由各種異常引起的[9,15,17-20]，包括炎癥、氧化應激、紅細胞破碎、營養狀況差和促紅細胞生成素功能異常。這些異常在慢性肝病患者中很常見，且與肝病的嚴重程度相關。因此，升高的RDW值可能與肝臟疾病的嚴重程度有關。通常認為，HBV相關肝病患者的RDW升高是由于炎癥反應引起的。據報道，炎癥反應可能影響了機體骨髓功能和鐵代謝，炎性細胞因子可能會抑制RBC的成熟并誘導體積變大、稚嫩的網狀細胞進入外周血，從而導致RDW值升高[21]。

NEU和LY是WBC的主要組分，NLR是這兩者的比值，是易于獲得的生物標記物[22]。且由于NLR是一個比值，故比單個白細胞參數相對更穩定。目前，有關NLR與肝衰竭預后的關系國內外已有較多研究。NLR是影響HBV-ACLF患者預后的獨立危險因素，可預測HBV-ACLF患者的短期預后[23]。據報道，NLR也是HBV相關ACLF或肝功能失代償患者死亡的獨立預測因素[24，25]。NLR 比值越高，HBV-ACLF患者的預后越差，短期病死率越高，其機制主要是與炎癥和機體免疫反應有關。NEU和LY是人體免疫系統的兩個主要細胞成分，NEU水平能夠反映疾病進展過程中的炎癥狀態，而LY水平則反映受調節的免疫系統。兩者共同參與并在機體免疫防御系統中發揮著重要作用，為NLR用于預測ACLF患者預后提供了一定的理論依據。目前，廣泛接受的假說是，NLR水平升高是機體原發性損傷后潛在的急性全身性炎癥嚴重程度的反映。有研究指出，ACLF患者的預后與全身系統性炎癥的嚴重程度及功能障礙的器官數目直接相關。由于細菌感染、急性酒精性肝炎或其他誘因事件，ACLF會導致嚴重的全身性炎癥反應，而器官衰竭的數量則與全身炎癥的程度直接相關。當全身性炎癥反應程度越重時，外周血液中性粒細胞和淋巴細胞數受到影響，繼而導致NLR比值變化。

在本研究中，我們主要分析了RDW和NLR在預測HBV-ACLF患者90 d預后中的作用，得出兩者均為預測HBV-ACLF患者 90 d預后的獨立危險因素，且與經典的MELD評分具有良好的相關性，聯合兩者與MELD評分構建的RNM模型具有更高的預測價值，高于經典的MELD評分，說明此預測模型可提高對HBV-ACLF患者90 d死亡預測的準確性，且RDW、NLR和MELD三者均可以通過血液學指標直接獲取或簡單換算得來，不涉及主觀因素，操作方便。可見，此模型具有良好的臨床應用價值。當然，考慮到在本研究中納入的樣本量較小，且僅為單一中心病例，代表性有所不足，今后仍需繼續收集病例或與其他中心合作以增加樣本量，進一步驗證此模型的應用價值。