第一產程潛伏期硬膜外間歇脈沖注藥對產程和母嬰的影響

陸文敏 林宗航 蘇適夷 唐瓊琳 張雪影

（廣州醫科大學附屬第六醫院< 清遠市人民醫院> 麻醉科 廣東 清遠 511520）

有效的分娩鎮痛能夠極大緩解孕婦在分娩時的痛苦，同時對于產婦的分娩結局并不會產生任何的不良影響[1]。有研究者認為在分娩潛伏期過早使用分娩鎮痛會延長產程，提升剖宮產率和增加縮宮素的使用率，而有其他的研究者則認為在宮頸擴張的早期使用分娩鎮痛并不會提升剖宮產率和縮宮素的使用[2]。本文就羅哌卡因復合舒芬太尼在第一產程潛伏期使用無線鎮痛系統硬膜外間歇脈沖注藥方式進行分娩鎮痛，探討其對產程鎮痛效果，不同產程所需時間以及母嬰的影響，為臨床分娩鎮痛治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準，告知患者有關內容及可能出現的風險，并簽署知情同意書。選擇2019 年1 月—5 月廣州醫科大學附屬第六醫院收治的擬經陰道分娩的初產婦120 例，納入標準：（1）單胎，足月（37 ～40 周）；（2）年齡18 ～35 歲、（3）ASA 分級Ⅱ級。排除標準：（1）患有嚴重的妊高癥和心肺疾病；（2）BMI ＞35kg/m2；（3）嚴重肝腎功能損害者；（4）椎管內麻醉禁忌證；（5）胎兒發育不良或畸形；（6）對局麻藥或者舒服太尼過敏等。

1.2 麻醉及分娩鎮痛方法

入選病例根據分娩鎮痛時宮口開大的程度分為A 組和B 組，各60 例。A 組產婦進入產程后并且宮口＜3cm 時開始進行分娩鎮痛，B 組產婦宮口≥3cm 時進行分娩鎮痛，二組均選擇L3-4 硬膜外穿刺，硬膜外的鎮痛藥物均為0.5μg/ml 舒芬太尼和0.125%羅哌卡因混合液[3-4]。首次劑量為10 ～12ml 進行無線鎮痛系統硬膜外間歇脈沖自控鎮痛，脈沖頻率1 次/h，每次劑量5ml，注藥速率360ml/h，PCA 劑量5ml，鎖定時間為30min，鎖定極量15ml/h。兩組患者均在宮口8 ～9cm 時（第一產程末期）停藥，在第二產程結束以后再開啟硬膜外間歇脈沖自性鎮痛，分娩結束以后將硬膜外導管拔除。[5]

1.3 觀察指標

兩組產婦一般資料，記錄兩組產婦不同產程的VAS 評分，兩組第一、第二、第三產程持續時間，新生兒1min 和5min 時的Apgar 評分。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS19.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組產婦一般資料比較

兩組產婦年齡，孕周，身高，體重，BMI 指數比較，差異均無統計學意義，具有可比性（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較（±s）

表1 兩組產婦一般資料比較（±s）

A 組 60 25±2.2 38±2.6 158±1.2 65±2.5 26±1.0 B 組 60 26±2.3 38±3.0 157±1.1 64±2.2 26±1.3 P

2.2 兩組產婦鎮痛效果VAS 評分情況

A 組在第一產程潛伏期VAS 評分顯著低于B 組（0.6±0.2）VS（9.5±0.3）分，差異具有統計學意義（P＜0.05），其他時間兩組VAS 評分差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產婦不同產程VAS 評分情況（±s）

表2 兩組產婦不同產程VAS 評分情況（±s）

注：與B 組比較，＃P ＜0.05。

?

2.3 兩組產婦產程時間和新生兒Apgar 評分情況

兩組（A組VS B組）產婦第一產程所需時間（308.55±48.25）VS（303.22±51.39）min、潛伏期所需時間（35.92±9.01）VS（38.98±8.22）min、活躍期所需時間（4.29±0.46）VS（4.18±0.53）min 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。不同時段新生兒Apgar 評 分，1min（9.64±0.51）VS（9.56±0.64）分、5min（9.97±0.22）VS（9.95±0.42）分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組產婦不同產程的時間以及新生兒Apgar 評分比較（±s）

表3 兩組產婦不同產程的時間以及新生兒Apgar 評分比較（±s）

A 組 60 308.55±48.25 35.92±9.01 4.29±0.46 9.64±0.51 9.97±0.22 B 組 60 303.22±51.39 38.98±8.22 4.18±0.53 9.56±0.64 9.95±0.42 P 0.746 0.583 0.536 0.417 0.629

3.討論

產婦在分娩的過程中疼痛都是難以忍受的，過度的產程疼痛是產后抑郁的一個高危因素[6]。疼痛的普遍性和強度與產婦解剖生理和精神因素都有一定的聯系，這主要是由于宮頸管的進行性縮短、子宮肌纖維缺血、腹膜受到牽拉等造成內臟疼痛，在第一產程的活躍期疼痛更加顯著。與此同時，由于患者精神緊張，存在恐懼、焦慮等情況，這因素都會降低痛閾，增加神經介質分泌。因此，在潛伏期適當的對產婦進行疼痛緩解措施，降低疼痛和應激反應，改善母體和胎兒的氧供需平衡，能夠最大限度降低對于母體和嬰兒產生的不良影響，而且能有效降低產后抑郁的發生率，這對產婦和新生兒都有益處[7]。

羅哌卡因是一種長效的局部麻醉藥，其對于心臟和中樞神經的毒性作用比較小，濃度低時會分離運動神經阻滯，在起到良好鎮痛效果時不對肌力產生影響，而且對子宮胎盤血流也沒有較大的影響，臨床上廣泛應用于椎管內麻醉和分娩鎮痛。舒芬太尼在臨床當中血液動力學的穩定性更高，惡心、嘔吐等不良反應發生率較低，在分娩鎮痛中更加適用。有研究表明，注入硬膜外腔隙的藥液分布并非一致，與傳統持續輸注相比，間歇單次注射給藥壓力更高，更易于藥液分布，有利于改善局麻藥的擴散[8]。蘇仙[9]等人研究發現硬膜外間歇脈沖注入技術可以安全用于孕婦自控硬膜外分娩鎮痛，且比連續硬膜外輸注效果更好，故本次采取無線鎮痛系統硬膜外間歇脈沖注入技術進行分娩鎮痛。

在第一產程潛伏期使用羅哌卡因和舒芬太尼混合液進行分娩鎮痛，能夠安全有效降低疼痛評分而不影響產程[10]，但較少有研究使用無線鎮痛系統硬膜外間歇脈沖注藥的方法用于第一產程潛伏期與活躍期之間的效果比較。本結果顯示，在第一產程潛伏期時，A 組產婦的VAS 評分顯著低于B 組，改善產婦的緊張焦慮狀態，讓產婦能夠保持充足的休息時間和能量攝入，進而增強其經陰道分娩的信心[11]。此外，子宮頸、盆底肌肉的松弛都使宮頸的擴張加速，降低運動神經的阻滯，對子宮的血流和活動起到明顯的改善作用，這對產程的進展十分有利。兩組產婦的不同產程所需時間、新生兒娩出后1min、5min Apgar 評分均無顯著差異（P＞0.05），安全性較高，表明第一產程潛伏期使用羅哌卡因和舒芬太尼混合液進行分娩鎮痛對產程和母嬰分娩的結局均無明顯影響。

綜上所述，羅哌卡因復合舒芬太尼在第一產程潛伏期宮口開大＜3cm 時使用無線鎮痛系統硬膜外間歇脈沖注藥的分娩鎮痛可減少產婦第一產程潛伏期的疼痛，但對產程和母嬰分娩的結局均無明顯影響，具有一定臨床意義。