癌癥幸存者重返工作崗位體驗質性研究的系統評價

楊昕宇，呂利明，朱禮敬，王 碩，劉培培

（山東中醫藥大學護理學院，山東250355）

全球疾病負擔(the global burden of disease，GBD)關于癌癥的評估指出：2006 年—2016 年世界癌癥病例增加了28%，預測未來癌癥發病率將會持續上升[1]。隨著癌癥診療水平的不斷提高，癌癥幸存者5 年生存率普遍升高[2]。癌癥幸存者重返工作崗位（return-towork，RTW）的能力逐漸增加，約62%的癌癥幸存者在確診1 年后重返工作崗位[3]。重返工作崗位意味著能夠繼續維持以前的日常生活方式，對癌癥幸存者回歸社會、提高生活質量和心理健康均有重要意義，是向疾病康復邁出的重要一步[4]。但是癌癥幸存者重返工作崗位在一定程度上仍會受到生理、心理、社會等因素的影響[5]。目前，國外對癌癥幸存者重返工作崗位的研究不斷深入，采用質性研究的方法探索重返工作崗位體驗的研究也日益增多。本研究擬采用Meta 整合的方法，全面闡述癌癥幸存者重返工作崗位過程中積極的和消極的體驗，旨在更好地了解癌癥幸存者重返工作崗位的情況與需求，促進癌癥幸存者重返工作崗位，為制定相關護理服務措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究對象：具有重返工作崗位經歷的癌癥幸存者；②感興趣的現象：癌癥幸存者重返工作崗位的體驗、真實的經歷；③情境：癌癥幸存者重新回到工作狀態；④研究類型：質性研究，即采用系統、主觀的方法描述生活體驗并賦予其含義的研究方法，包括現象學、扎根理論、案例研究、民族志、行動研究等質性研究方法的文章。

1.1.2 排除標準 ①無法獲取全文、重復發表或數據不全的文獻；②采用混合型研究方法；③會議論文；④非中英文文獻。

1.2 文獻檢索策略 檢索PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science、中國生物醫學數據庫、中國知網、維普、萬方等中英文數據庫。搜集2019 年12 月31 日之前收錄的有關癌癥幸存者重返工作崗位體驗的質性研究文獻。采用Mesh 主題詞與自由詞相結合的檢索方式。對主題詞進行擴展檢索，并結合OR 運算符、截詞檢索等擴大檢索范圍，提高查全率。中文檢索詞包括癌癥、癌癥幸存者、重返工作、重返工作崗位、體驗、體會、經歷、質性研究；英文檢索詞包括cancer、cancer survivor、return to work、back to work、qualitative research。

1.3 文獻篩選與資料提取 由兩名研究者獨立進行，首先通過閱讀文題進行初篩，排除明顯不相關的文獻，其次通過閱讀摘要與原文進行復篩，最終確定是否納入。之后兩人進行核對，意見不一致時咨詢第3 名研究者協助判斷。資料提取的主要內容包括納入研究、國家、質性研究方法、研究對象、感興趣的現象、主要結果。1.4 文獻質量評價 研究者經過循證實踐方法論培訓，根據最新的澳大利亞JBI 循證衛生保健中心質性研究質量評價標準獨立對納入的文獻進行評價，然后對比評價結果，意見不同之處由兩人討論決定或咨詢第3 方進行裁決是否納入。

1.5 Meta 整合 采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心Meta 整合中的匯集性整合方法對結果進行整合，該方法關注質性研究的本質，強調質性研究在循證衛生保健服務系統的價值和作用[6]。反復閱讀納入的文獻，深入理解每個研究結果的含義并比較分析不同研究結果之間的聯系，將相似結果歸納整合，形成新的類別，使結果更具有概括性、針對性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果（見圖1）

圖1 文獻檢索及篩選流程

2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價 納入文獻中，中國1 篇，伊朗1 篇，挪威1 篇，荷蘭1 篇，澳大利亞1 篇，英國2 篇。基本特征見表1，方法學質量評價結果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 方法學質量評價

2.3 Meta 整合結果 作者反復閱讀、分析納入的7 篇文獻，提煉出28 個結果，將相似結果歸納組合，形成9個新類別和2 個整合結果。見圖2。

圖2 納入研究結果整合結果關系圖

2.3.1 整合結果1 在重返工作崗位過程中，癌癥幸存者的關注點從疾病轉移到生活，重返工作崗位使他們增加了社交機會與經濟來源，獲得的社會支持增多，并有助于實現自我價值，因此，存在積極體驗。

2.3.1.1 類別1：關注點從疾病轉到生活 重返工作崗位可以分散對疾病的注意力（“我認為在工作中保持忙碌會讓你感覺更好，當你在工作的時候，你會把病情放在一邊，而不是總在想它”[11]），使癌癥幸存者重新考慮生命的意義，將健康放在首位（“我不像以前那么擔心病情了，也不像以前那么努力工作了，時間一去不復返，我的健康是我現在的首要任務”[10]），并逐漸建立起正常的生活秩序（“現在我是健康的人，我會像其他人一樣為一些小事生氣，這感覺太棒了!”[9]）。

2.3.1.2 類別2：增加社會交往 重返工作崗位可以提供更多的社交機會（“我在家很無聊，想盡快回去與同事一起工作”[9]），改善癌癥幸存者的社會關系，緩解孤獨感（“為了讓自己走出家門，見見朋友，我不介意做一些臨時的工作，因為如果一個人一整天被困在家里會感到孤獨”[12]），結束社會孤立（“我厭倦了一個人在家，我不能去同事那里幫助我的病人，所以，我決定回去工作”[8]）。

2.3.1.3 類別3：增加經濟來源 重返工作崗位能夠增加癌癥幸存者的經濟收入，負擔日常開支（“就醫費用很高，有無數的檢查、藥物，即使我有一些積蓄，也花光了所有的錢……我必須負擔家庭開支”[8]），重返工作崗位還能夠使其有更高的經濟能力來維持特定的生活方式和實現未來的抱負（“我不想退休，我想看更多沒見過的世界，我必須繼續朝著這個方向努力工作賺錢”[12]）。

2.3.1.4 類別4：獲得社會支持 部分癌癥幸存者在重返工作崗位的過程中，可以在工作時間和工作強度上得到雇主的支持（“我的老板非常支持我，我有相當一段時間只工作了半天，這取決于我是否累了，是否需要休息”[13]），同時還可以得到雇主與同事的尊重、關懷等情感上的支持（“我一直受到公司的尊重，同事總是在我身邊關心我：你還好嗎？你在工作中一切還好嗎？”[13]）。

2.3.1.5 類別5：實現自我價值 重返工作崗位可以幫助癌癥幸存者擺脫成為他人負擔的感覺（“我身為一個男人，無法想象自己沒有工作，不工作時，我覺得自己一無是處，像個負擔”[8]），使其增加自信心（“在工作中，我非常自信，我知道自己在干什么，我有能力。相反，一旦離開工作，就會覺得自己沒有價值”[13]），并為社會做出一定貢獻（“我認為繼續工作，為社會和整體福祉做出貢獻，是更好的選擇”[10]）。

2.3.2 整合結果2 在重返工作崗位過程中，癌癥幸存者因受病情以及對癌癥的復發恐懼、不確定感等影響，感覺支持系統不足，社會心理壓力增大，因此也存在消極體驗，影響了重返工作崗位進程。

2.3.2.1 類別6：疾病影響重返工作崗位進程 疾病導致的生理不適會對重返工作崗位產生阻礙作用（“我的嘴會干澀，味道很差，我可能會在和別人說話的時候感到惡心、嘔吐，我不能像這樣回去工作”[8]），其中疲勞是最大的障礙（“我還沒有從疾病中恢復過來，我很快就會感到非常疲勞，而且我仍然只做兼職工作，因為對我來說，疲勞是壓倒一切的問題”[13]）；癌癥幸存者往往精力有限，不能勝任以前的崗位（“我以前是負責銷售的，現在感覺精力跟不上，只有換崗，還是比較可惜的。很喜歡以前的崗位，現在就管后勤，我的專業用不上了”[7]），工作能力減退（“我知道我不得不辭掉我原來的工作，因為它對我的身體要求太高”[9]），且后續治療會耽誤重返工作崗位時間（“我在確診后住院45 d，現在為了后續治療，我有時不得不放下工作去看醫生”[8]）；疾病也易引起焦慮、抑郁等心理改變，同樣會對重返工作崗位產生阻礙作用（“我會發脾氣，我會生氣，總是被壓得喘不過氣來，我無法專注于我的工作”[8]）。

2.3.2.2 類別7：恐懼復發，無心工作 許多幸存者面對癌癥存在恐懼感，害怕死亡（“當我收到診斷結果時，我非常震驚，我的生活被撕裂了，我想我快要死了”[9]），即便是經過治療，仍然會產生對病情的不確定感，擔心癌癥復發（“現在雖然上班了，但還是有點提心吊膽，就怕復發或其他地方岀現轉移，所以不敢讓自己太累了！”[7]）。

2.3.2.3 類別8：支持系統不足 部分雇主在工作上缺乏對癌癥幸存者的幫助與支持（“雇主知道我的困難，每次我請求他減少我的工作量，他都會說給你安排一個更輕松的工作，但他什么也沒做”[8]）；某些同事的排斥、奚落或過度的關心，都會使癌癥幸存者感到缺乏支持（“我的同事們總是打電話問我的健康狀況，在我回到工作崗位后，他們以一種令我覺得不舒服的方式對待我”[8]）；醫生對重返工作崗位相關知識、信息了解不深、重視程度不夠，因此癌癥幸存者得到的信息支持也較少（“我非常滿意我從我的醫生和病房護士那里得到的治療，我得到了很多關于乳腺癌的信息，但我沒有得到任何關于工作的信息”[11]）。

2.3.2.4 類別9：社會心理壓力增大 疾病給癌癥幸存者帶來了巨大的經濟壓力（“我的兒子還沒結婚，錢卻都花在給我治病上”[7]），目前仍有部分幸存者缺乏財政方面的幫助（“他們只支付了我的基本工資，但這不足以抵消我的開支，我幾次向他們申請醫療貸款，但總是沒有一個明確的答案”[8]）；部分癌癥幸存者因疾病出現病恥感，擔心病情被披露而引起焦慮、尷尬等負性心理（“我有4 個孩子，但是我工作的地方有很多男性，如果他們知道我做了子宮切除術，會比知道我得了癌癥更尷尬，因為這是女人的事”[12]）；有些醫生會盲目地加快重返工作崗位進程，也給癌癥幸存者造成了一定壓力（“醫生給了我很大的壓力，我覺得太累了，無法工作。但我不想和他吵架，所以我又開始工作了”[10]）。

3 討論

3.1 重返工作崗位的體驗 本研究整合結果1 顯示，重返工作崗位對癌癥幸存者具有積極意義。重返工作崗位使癌癥幸存者走出了病人的角色，增加了與雇主、同事交往的機會，獲得的社會支持增多，有助于緩解癌癥幸存者的孤獨感，使其更好地融入社會，重新建立起正常的生活秩序，并在工作中領悟生命的意義、實現自我價值。同時，重返工作崗位也使癌癥幸存者增加了經濟來源，為后續治療與日常生活提供了財務保障。Duijts 等[14]調查表明，重返工作崗位的癌癥幸存者比未進入工作的幸存者有更好的軀體功能、心理功能與社會功能，說明重返工作崗位對提高癌癥幸存者的身心健康與生活質量具有一定意義。本研究整合結果2 顯示，部分癌癥幸存者在重返工作崗位過程中因擔心病情復發或惡化，依然有巨大的心理壓力，后續治療檢查費用也帶來一定程度的經濟壓力，加上工作過程中不被雇主、同事理解而缺乏支持性人際關系等因素也存在消極體驗。因此，應關注癌癥幸存者重返工作崗位過程中的不良體驗和阻礙因素，進行針對性干預，促進其成功重返工作，融入社會生活。

3.2 Meta 整合的啟示

3.2.1 加強體育鍛煉，減輕疾病影響 疾病和治療對身體造成的不良影響會對重返工作造成巨大的阻礙。Mehnert 等[15]研究發現，疾病和治療的影響可能導致周期性或持續性的疲勞以及工作能力下降。癌因性疲乏是癌癥常見并發癥之一，主要表現為身體虛弱、情緒低落、冷漠懶散、思維混亂等，使癌癥幸存者沒有充沛的精力，無法勝任從前的工作崗位，不得不推遲就業或換崗。Groeneveld 等[16]在癌癥幸存者中完成了一項體育鍛煉計劃，結果表明，大多數參與者認為體育鍛煉能有效促進身體素質的提高與精力的恢復，從而提高了應付繁重工作的能力。癌癥幸存者在日常生活中應加強體育鍛煉，增強身體素質，以便以更好的身體狀態重返工作崗位。

3.2.2 重視心理護理，促進社會融入 對于許多處于工作年齡的癌癥幸存者來說，重返工作崗位的能力和選擇不僅僅意味著擁有一份帶薪職業，還可以帶來更多的社會認同、財務安全及成就感[17]。但是一項調查顯示，只有24.7%的癌癥幸存者可以繼續進行以前的工作，有41.0%的幸存者完全不能工作，有34.3%的幸存者雖然能繼續工作，但不得不縮短工作時間[18]。說明癌癥幸存者重返工作崗位的狀況并不樂觀，賦閑在家會導致自信心下降、無意義感、無用感等心理問題[19]。重返工作崗位的癌癥幸存者會因病情的被動披露而產生嚴重的心理壓力，如感到受他人歧視、不被他人尊重以及被社會主流排斥。因此，醫護人員應提供必要的措施，幫助癌癥幸存者減輕或消除病恥感，更好地融入社會生活，如正念訓練、敘事療法等。研究顯示，正念訓練通過對情緒的調節，可以使癌癥幸存者形成較為平和的心態，增加對病情的接受度[20]。敘事療法可以幫助癌癥幸存者產生新的自我認同，減輕痛苦情緒及孤獨感，緩解其在社交過程中的焦慮、恐懼[21]。

3.2.3 完善支持系統，推進返崗進程 本研究結果顯示，癌癥幸存者雖然通過重返工作崗位獲得了一定的經濟收入，但由于醫療費用高昂，缺乏財政方面的支持，仍然存在較大的經濟壓力。同時，部分雇主并未根據癌癥幸存者的身體狀況等提供減少工作量、靈活工作時間等方面的支持。此外，在醫護人員的信息支持上也存在缺陷，提供的重返工作崗位的信息有限，癌癥幸存者不確定該何時恢復工作，可能會導致重返工作延遲，也可能導致過早地重返工作，這都可能對幸存者、雇主、社會造成損失[22]。因此，促進癌癥幸存者早日重返工作崗位，需要政府、工作單位、醫護人員等多方面的支持和努力，如政府可以提供醫療保險、醫療貸款等經濟保障；工作單位應該根據癌癥幸存者的特點進行工作調整，減輕其工作壓力；醫護人員應通過開展講座、發放宣傳圖冊等方式進行重返工作崗位的健康宣教，使癌癥幸存者加強對重返工作崗位的認識，并協助病人正確評估自身恢復情況，在合適的階段恢復工作。同時對于已經重返工作的幸存者進行支持性護理隨訪，了解其重返工作崗位的進程。

3.3 研究的局限性 本研究納入的7 項研究僅1 篇來自中國，其余均來自其他國家和地區，由于中西方就業體系、社會福利制度有所差異，因此國外的研究不足以反映我國癌癥幸存者重返工作崗位體驗的全貌。且本研究納入數量較少，多使用現象學研究法，影響對結果的詮釋。此外，納入研究的樣本多為對重返工作崗位體驗的追溯，可能存在回憶偏倚；7 項研究的方法學質量評價均為B 級，缺乏研究者對研究的影響或研究對研究者的影響，可能造成研究結果的偏倚。

4 小結

本研究運用Mate 整合的方法對納入的質性研究進行分析，深入詮釋了癌癥幸存者在重返工作崗位過程中存在的生理、心理、社會等多方面的積極與消極體驗，并提出相應的建議，為醫務人員采取切實、有效的干預措施，進行優質護理工作提供了參考依據。癌癥后重返工作崗位是一個復雜的社會現象，質性研究對于詮釋某種現象以及描述人的經驗具有獨特優勢，而目前國內有關癌癥幸存者重返工作崗位的質性研究較少。建議國內研究者在了解國外癌癥幸存者重返工作崗位狀況的基礎上，增加對我國癌癥幸存者重返工作崗位的關注，發現并總結我國癌癥幸存者重返工作崗位的促進與阻礙因素，為今后制定符合本國文化特征的干預措施提供理論指導，推進癌癥幸存者重返工作的進程，促進其疾病恢復，提高生活質量。