出院31 d 內非計劃再入院病人疾病種類、間隔天數與影響因素分析

韓 祺

（深圳職業技術學院，廣東518055）

住院病人出院后31 d 內因相同或相關疾病非計劃再入院，稱為出院31 d 內非計劃再入院，是目前國際上普遍使用的評價各大醫院醫療和護理質量的重要指標[1-2]。病人非計劃再入院也是導致病人經濟負擔加重和社會衛生資源浪費的重要原因之一，將其作為醫院死亡率和額外疾病負擔最準確的預測指標也得到了國內外的普遍認同[3]。為了探討出院病人31 d 內非計劃再入院的主要影響因素，本研究對某三級甲等醫院2019 年7 月—2019 年12 月出院31 d 內非計劃再入院病人進行統計分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從醫院病案系統和電子病歷中調取2019 年下半年出院病人相關信息，出院病人共40 050例，31 d 內再入院2 782 例，占總出院人數的6.95%；其中796 例為非計劃再入院，占總出院人數的1.99%，占所有再入院人數的28.61%。數據來源真實、可靠。

1.2 統計學方法 采用SPSS 18.0 軟件對數據進行統計分析，正態分布的連續型變量采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的連續型變量采用中位數（四分位數）[M(P25,P75)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。分類資料采用例數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；非計劃再入院影響因素采用二分類Logistic 回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 出院31 d 內非計劃再入院病人一般情況 2019年下半年非計劃再入院病人796 例，其中男486 例，女310 例，男女比例為1.57∶1。年齡最小的不到1 歲，最大者為94 歲，中位數61 歲。老年病人非計劃再入院比例高，男性60 歲以上病人占所有男性非計劃再入院的54.12%；女性60 歲以上病人占所有女性非計劃再入院的46.45%，詳見表1。

表1 不同年齡非計劃再入院病人性別構成比

2.2 非計劃再入院疾病種類分布 出院31 d 內非計 劃再入院居前10 位的疾病種類分布見表2。

表2 出院31 d 內非計劃再入院前10 位疾病種類分布表

2.3 非計劃再入院病人科室分布 內科、外科非計劃 再入院前5 名科室及出院當天再入院例數見表3。

表3 內科、外科非計劃再入院率前5 名科室及出院當天再入院例數

2.4 中位住院時間和出院-再入院間隔時間分布 出院31 d 非計劃再入院病人中位住院時間為11.67 d，出院-再入院的中位間隔時間為17.05 d。當天入院45例，占總非計劃再入院病人的5.65%；1～7 d 156 例，占19.60%；8～15 d 153 例，占19.22%；16～31 d 442 例，占55.53%。不同出院-再入院間隔時間的非計劃再入院分布見圖1。

圖1 出院-再入院的間隔時間分布圖

2.5 出院31 d 內非計劃再入院的影響因素

2.5.1 單因素分析結果 單因素分析發現，年齡、醫保類別、前次住院天數、前次入院疾病未治愈、前次住院有手術、前次住院病情危重、合并基礎疾病這7 個變量差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 31 d 內非計劃再入院影響因素的單因素分析

2.5.2 多因素分析結果 將是否非計劃再入院作為因變量，單因素分析有統計學意義的7 個變量作為自變量，進行二分類Logistic 回歸。最終得到的回歸模型有統計學意義，χ2=115.237,P＜0.001。經Hosmer and Lemeshow 檢驗，P＞0.05，認為數據中的信息已經被充分提取，模型擬合度較高。多因素Logistic 回歸分析結果顯示：前次住院時間、前次入院疾病未治愈、前次住院有手術、前次住院病情危重、合并基礎疾病5個變量有統計學意義，是影響病人非計劃再入院的獨立影響因素，詳見表5。

表5 2019 年下半年出院31 d 內非計劃再入院影響因素的Logistic 回歸分析結果

3 討論

3.1 當天再入院病人分析 本研究發現，出院當天再入院45 例，占非計劃再入院總數的5.65%，再入院科室主要集中在康復醫學科、神經內科、老年醫學科。當天再入院病人的具體情況：①一些由于病情變化或改變治療方式需要辦理轉科的病人，因醫保或費用問題在出院當天再入院，其中以腦外傷術后、腦血管意外恢復期病人需轉康復科治療占多數，以及少部分內科需要轉外科手術治療病人；②需繼續治療住院時間較長的內科、重癥病人，分析其主要原因，是由于醫保定額結算方式和醫院綜合目標管理模式導致，與醫療質量不相關[4]。目前，各省市城鎮職工醫保已經實施了按病種付費模式，但是定額結算方式是我國目前占主導地位的醫療保險住院費用結算模式[5]。病人如果在住院期間出現轉科，轉入科室即面臨該病人醫保定額在之前科室已所剩無幾或已超支的情況，又將背負轉出科室病人住院天數等醫療指標，而且還會影響醫院對科室綜合目標管理考核，出現病人出院當天再入院的情況。針對這種情況，醫院管理部門在進行綜合目標管理時，對轉科病人應具體情況具體分析，體現醫院管理的精細化，在制度層面上減少和杜絕人為轉科現象的發生，將轉科病人辦理出院數量控制在合理范圍內[6]。

3.2 外科病人非計劃再入院情況分析 外科病人非計劃再入院占所有非計劃再入院病人的8.54%，其中以普外科、胸外科、神經外科所占比例較高。國內外研究也顯示，普外科病人出院31 d 內非計劃再入院率相比其他外科高，其中以腹部疝修補術后（腹腔鏡居多）、胃腸道疾病、胸主動脈修補術非計劃再入院率高[7-8]。本研究發現，醫院外科病人非計劃性再入院的主要原因包括：①術后并發癥。多因術后存在尿路感染、吻合口瘺、尿失禁、傷口感染/血腫/出血/瘺管形成及血管并發癥再入院，與周少玲等[9]研究結果相似。②病人個體因素。60 歲以上病人占所有外科非計劃再入院的47.06%；86.76%外科非計劃再入院病人合并其他基礎疾病。針對外科非計劃再入院，可以通過以下措施預防：①完善醫院管理體系。加強多學科之間的合作，促進外科病人的康復，保障術后康復的安全性，減少非計劃再入院的發生。②加強圍術期管理。外科常見的傷口感染/出血、吻合口瘺通常在術后7～10 d 發生[10]。因此，做好手術并發癥的預防和監管尤為重要，嚴格掌握手術指證，規范手術操作，加強圍術期健康教育，術后密切觀察、嚴格把握出院標準，對于降低手術病人非計劃再入院率尤為重要。③高危病人加強監護。Fei 等[11]研究表明，年齡、合并癥、輸血是導致術后感染的影響因素，在臨床工作中對于這些高危因素應早期識別，并采取預防措施。

3.3 病種對非計劃再入院的影響 出院31 d 內非計劃再入院率高的疾病多為內科疾病，病程長、難以根治，經濟負擔重，導致一些病人在診療過程未完成，僅癥狀有所好轉就被要求出院，增加了再入院的風險。國外研究顯示，對于病情較重的病人，住院時間超過7 d，1 個月內再入院的風險低于住院時間小于7 d 的病人[12]。出院31 d 內非計劃再入院的疾病種類以腦卒中（包括缺血性和出血性腦卒中）、慢性阻塞性肺部疾病占比居前2 位。腦卒中具有發病率高、致殘率高、致死率高、復發率高等特點[13-15]。相關文獻顯示，我國腦卒中的復發率達20%左右[16-17]，病人出院31 d 內非計劃再入院率為24.8%[18]。醫院腦卒中病人非計劃再入院的主要原因包括：①腦卒中復發，尤其是年齡≥60 歲且合并基礎疾病的病人，與Bambhroliya 等[19]研究結果相似；②病人服藥依從性差，本研究中290 例腦卒中病人調查發現，5%的病人服藥依從性不佳，有擅自停藥或忘記服藥等情況發生。慢性阻塞性肺疾病本身病程遷延，頻繁發作，使得病人多次反復住院。國外研究表明，12%～75%的內科非計劃再入院是可以通過醫護人員對病人的健康教育、出院前評估及出院后良好家庭照顧而避免[8]。

3.4 疾病嚴重程度是非計劃再入院重要的影響因素 多因素Logistic 回歸分析結果顯示，反映疾病嚴重程度的相關指標與病人出院后31 d 內非計劃再入院有直接的聯系，從OR 值上看，有無合并基礎疾病對病人非計劃再入院影響最大。國外多項研究也表明，疾病嚴重程度和病人個人因素是影響病人非計劃再入院的影響因素之一[22-22]。國外的一項比較研究認為，7 d內非計劃再入院主要反映住院服務質量，如由于過早出院而再入院；8～31 d 內非計劃再入院主要反映疾病的嚴重程度和慢性病情況[23]。目前，國外醫院管理非常關注“重返類”指標，國內衛生部醫管司的醫院質量監測系統報表中也涵蓋了多項重返類指標，同時該類指標在我國等級醫院評審中也作為重要的考核內容之一。對非計劃再入院病人進行統計分析，有助于了解病人再入院的原因及影響因素，有助于醫院和醫護人員對病人再入院的風險進行評估并進行針對性的干預，減少可控性的非計劃再入院。