中醫領域醫聯體建設中存在的問題與發展對策

曾柳艷，韋柳絲，張新花

(1.廣西醫科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫科大學人文社會科學學院，廣西 南寧 530021)

自十八屆三中全會提出要“完善中醫藥事業發展政策和機制”以來，中醫藥事業發展深受各方重視，并逐漸融入醫改大局。根據新醫改的要求，2011年以來，各地紛紛探索建立醫療聯合體(以下簡稱“醫聯體”)以助推分級診療目標的實現。但是，在推進醫聯體建設過程中，由于中醫醫院相較西醫院發展較為滯后，在組建醫聯體時常出現中醫醫院被其他綜合實力強的大醫院吞并或改變其功能定位的現象，導致中醫藥發展“縮水”[1]。2019年7月29日，國家衛健委、國家中醫藥管理局聯合發布《關于在醫療聯合體建設中切實加強中醫藥工作的通知》(以下簡稱《通知》)[2]，要求在建設醫聯體過程中不得變相地取消、合并中醫醫院，不得改變其功能定位，不得以各種理由在事實上削弱中醫醫院建設。同時，通知也鼓勵中醫醫院牽頭組建多種形式的醫聯體，促進中醫藥優質資源的流動擴散，帶動基層中醫醫療的全面發展。《通知》為中醫醫院開展醫聯體建設提供了政策保障，中醫醫聯體建設進入增速期。在此背景下，本文選取5個代表性中醫醫院建設醫聯體的典型模式進行總結，分析當前中醫領域醫聯體建設現狀以及存在的問題，并提出有效的發展策略，為進一步深化中醫醫聯體建設提供參考。

1 中醫領域代表性醫聯體模式分析

1.1 中醫醫療集團模式

云南省中醫醫療集團是我國最早開始嘗試的醫聯體之一，是以云南省中醫醫院為牽頭單位，聯合區域內125個醫療衛生機構和醫藥科研機構，以資源共享、技術幫扶、中醫藥特色優勢學科共建、項目合作等多種形式組成的協約性聯合型的利益共同體。在集團內建立章程作為管理規范，由集團各成員單位法定代表人組成集團董事會作為最高領導機構，實行董事會領導下的法人治理機制。其特點在于集團成員單位是由各類醫療衛生機構、中醫中藥科研機構、制藥企業等通過院院聯合、優勢互補、相互支撐的形式自愿組成的聯合體，在集團內不僅可以促進優質醫療衛生資源的橫、縱向流通，為全省百姓提供優質、方便、廣泛的中醫醫療、保健服務，并且為集團成員單位搭建技術支持、經濟社會發展、服務3個平臺，實現各類中醫藥機構及中醫藥人員和能力價值的最大化發揮。

1.2 “三二”中醫醫聯體模式

柳州市中醫醫院作為牽頭醫院，與6家縣級中醫醫院結成緊密型聯動式“三二”醫聯體。其特色在于：①堅持“五不變，三轉換”原則，即實行托管醫院隸屬關系、人員身份、資產歸屬、原有債權債務關系、單位性質不變，將其領導班子調整建議權、人事管理權、中層干部任免權轉歸為牽頭醫院托管。②實現管理共享，將6家縣級中醫醫院設為其分院，在簽約期內由市中醫院委派分院院長進行管理。③人員共享，對每個分院均下派一個由5～6人組成的專家技術團隊幫助開展查房、坐診、會診、講座等各種形式的業務指導，同時積極組織分院骨干上派進修。④利益共享，市中醫院從分院的年度業務收入及增量中提取部分作為管理費，用于補償醫院管理、下派專家及人員培養等支出。⑤技術共享，在醫聯體內實現品牌院內制劑互享、中醫特色技術共享、檢查結果互認、開展遠程醫療服務等。

1.3 中醫縣域醫共體模式

安徽省天長縣域醫共體堅持中西醫并重，協調發展、多元并存的發展理念，讓縣級中醫醫院和縣級綜合醫院分別牽頭在縣域內組建兩個醫共體。在醫共體內共享人才資源和醫療設備，促進了預防、治療、康復有效聯動，真正實現了人、財、物統一的緊密型醫聯體建設。其主要做法有：①將醫保資金和公共衛生服務經費實行按人頭總額付費，允許“結余留用、超支分擔”。②確定收治病種目錄，制定康復期下轉病種清單，實施差異化醫保報銷政策。③實施“縣管鄉用”促進中醫藥人才服務基層，建立績效薪酬考核機制推動落實“兩個允許”。④強化基層的中醫科建設和適宜中醫技術推廣，充分發揮了中醫藥“治未病”優勢促進了關口前移，實現了由“以疾病為中心”到“以健康為中心”的重要轉變。

1.4 中醫專科聯盟模式

東莞市治未病專科聯盟模式，由市級中醫醫院以專科協作為紐帶，牽頭聯合區域內多家基層醫療衛生機構構建區域治未病服務網絡，通過對治末病工作指導、下派名中醫坐診、業務交流、人才培養等形式形成優勢互補，并將中醫特色健康服務信息管理系統與社區公共衛生系統信息實行對接，做到“防治結合”。其模式主要是為成員單位提供專科技術支持和專科人才培養，實現聯盟內的技術同質化、人才專業化，方便百姓就醫。

1.5 中醫遠程醫療協作網模式

廣東省中醫院遠程醫療協作網模式，主要是在聯合的區域內建立遠程會診中心、培訓中心、影像診斷中心、檢驗診斷中心、轉運中心等資源配置中心，利用微醫硬件、軟件、平臺、服務和醫療互聯網技術，實現醫聯體內醫療資源共享、遠程會診、學科建設等全方位的醫療健康服務，依托互聯網平臺促進資源縱向流動，助力基層醫療機構提升醫聯體內成員綜合服務能力。中醫遠程醫療協作網在保證各醫聯體成員單位之間、上下級醫院之間信息安全的基礎上，以“互聯網+中醫”構建中醫藥新型服務模式，突破院墻和地域的限制，延長服務半徑，輻射帶動基層、偏遠、民族和欠發達地區的醫療衛生機構發展。5種模式比較詳見表1。

表1 5種中醫醫院醫聯體模式比較

2 我國中醫領域醫聯體建設中存在的問題

通過對以上代表性中醫醫聯體建設模式分析，并結合國內其他學者關于中醫醫聯體的文獻資料，可以總結當前我國中醫領域醫聯體建設呈現出區域規模較小、形式豐富、機制靈活、成員單位多、縱向型多，對核心醫院中醫藥綜合實力要求較高，聯合方式主要以對口幫扶、技術協作、人才交流互動為主的特點。我國中醫領域醫聯體建設中存在以下問題：

2.1 各利益主體缺乏長效激勵機制

當前我國大多數省份都未出臺醫聯體建設的激勵措施，絕大多數中醫醫院參與醫聯體建設多出于公益性目的，由于組建醫聯體需要抽調核心醫院大量優質資源和花費巨大的時間精力，收納的管理費難以補足投入成本，而且分流病人會減少自身業務收入，造成牽頭中醫醫院自身經濟利益受損，導致中醫醫院建設醫聯體的積極性不足。而基層醫療衛生機構由于承擔大量公共衛生服務工作，醫療服務弱化，基層中醫臨床科室診療業務收益不高，城鄉醫保可報銷的中醫藥服務項目較少，并且參與醫聯體需要向上級醫院繳納一定的管理費用，因而基層醫療衛生機構不太愿意參與中醫醫聯體建設。

2.2 中醫醫聯體建設有形無神

當前我國已組建的中醫醫聯體多為松散型聯盟，僅在技術、人才交流互動層面開展了部分聯合聯動，在人、財、物方面尚未實現深層次的統籌和有效統一[3]。一方面是由于成員單位行政隸屬關系不同，成員單位各自擁有一套人、財、物管理體系，醫聯體內缺乏有效約束機制和激勵機制以及共同利益訴求，導致醫聯體統一管理困難、合作關系不穩定、聯體不連“心”[4]。另一方面，政府為了追求醫聯體簽約率，要求三級、二級公立醫院積極牽頭組建醫聯體對口幫扶多家基層醫療機構，而我國絕大部分縣級中醫醫院自身資源匱乏，根本沒有能力支撐醫聯體建設，使得中醫醫聯體多流于形式，實際并未真正發揮作用。

2.3 中醫藥人才短缺限制了中醫醫聯體建設

通過中醫醫聯體緩解中醫藥人才資源缺乏困境效果不理想。一是因薪資、工作晉升、家庭等原因使得中醫藥人才不愿意回到基層工作，基層醫療機構招聘人才困難，使得基層醫療機構過于依賴牽頭中醫醫院的人才輸送和技術幫扶。二是大多數縣級中醫醫院兩三年內未招聘到本科生，使得縣級中醫醫院無能力下派醫生支援基層醫療衛生機構。三是核心中醫醫院需要抽調大量科室骨干派駐醫聯體成員單位，導致科室人手不足、工作量增大，下派專家積極性受到影響。四是中醫講究師承培養，由于人才短缺問題，一般上級醫院派駐中醫專家時間較短，人員頻繁調換，基層醫務人員難以有效傳承下派專家的中醫診療技術和理念。

2.4 基層中醫藥服務能力并未真正得到提升

雖然國家不斷增加財政撥款支持基層醫療機構中醫科室建設，但是由于中醫人才引進困難，使得基層可開展的中醫診療項目并不多。在醫聯體內各層級醫療衛生機構的醫療技術、硬件設施配置水平良莠不齊，醫務人員服務能力參差不齊，簡單靠核心中醫醫院定期輸送專家坐診以及短期的人員培訓進修，并不能真正提升基層中醫藥服務水平，反而會促使患者及優秀基層醫生流向上級醫院[5]。因此，單純依賴醫聯體內上級醫院的“輸血”式幫扶并不能真正達到強基層的目的，如何提高基層自身“造血”能力才是解決問題的關鍵所在。

2.5 雙向轉診遭遇技術、藥品、醫保、價格等障礙

在中醫醫聯體內實現分級診療困難重重。一是基層基礎醫療設施缺乏、技術水平較低，無法滿足群眾就醫需求，基層首診格局難以形成。二是基層藥品短缺，嚴重影響患者就醫或向下轉診的意愿。同時，大部分中醫醫聯體內尚未制定統一的轉診標準和考核指標，醫保部門也并未出臺相關的雙向轉診醫保支付政策，無法對患者轉診起到積極引導作用[6]。此外，由于中醫藥診療方法的特殊性，部分適宜中醫藥技術缺乏收費標準，很多中醫藥治療項目和中藥制劑不在醫保報銷范圍內或報銷比例較低，使得中醫藥技術和服務在基層醫療機構推廣使用受到限制，中醫藥的特色優勢得不到有效彰顯。

3 我國中醫領域醫聯體發展對策與建議

3.1 完善頂層設計

政府應充分發揮其主導作用，為中醫醫聯體建設做出具有全面性、系統性、規范性的頂層設計。制定具體的中醫醫聯體管理規范，保障中醫醫聯體的法律地位。規范中要明確中醫醫聯體的功能定位、建設標準、管理制度與規范運行體系，并建立加快中醫醫聯體發展的財政補償機制，用于支持醫聯體內優質資源下沉及信息化建設。應充分考慮不同醫療機構間的適配程度，搭建溝通與談判平臺，引導各方在組建前充分表達訴求，構建符合多方利益的醫聯體，減少強制性行政命令導致的不合理組合和公共福利的損失[7]。此外，鼓勵各地在中醫醫聯體內積極開展中醫藥特色建設，推進中醫藥優勢病種的臨床路徑和中醫藥傳承和人才培養，促進中醫藥事業發展。

3.2 完善醫聯體內部機制體制建設

要實現中醫醫聯體良性長效運行，除了政府要加強頂層政策引導和區域統籌規劃外，醫聯體內部也必須要打破體制、機制壁壘，建立統一的組織結構和內部管理運行機制，包括職責分工機制、利益分配機制、業務指導機制、信息共享機制以及獎懲考核機制等，保證醫聯體內各級中醫機構自身利益的實現，激發各利益主體進行體制機制改革積極性[8]。此外，以中醫藥文化核心價值為指導加強中醫醫聯體內部管理文化融合，增強中醫醫聯體的緊密程度。

3.3 建立長效的人才培養機制

積極依托中醫醫聯體建設，探索多形式、多層次的中醫藥人才培養方式，增加基層優質中醫藥人才供給。一方面，加大政府在中醫藥醫療人才培養的政策傾斜和財政投入，加強基層在崗中醫藥人員培訓、中醫醫師定向培養，實現中醫藥人才存量提升和增量優化。另一方面，在醫聯體內依托上級醫院的優勢資源平臺，鼓勵上級醫院招聘高層次醫療技術人才、管理人才下沉到基層醫療機構服務，醫聯體內統一調配執業地點，建立健全與醫聯體建設相適應的績效工資政策和下沉人才晉升路徑，促進醫聯體內部人才流通[9]。針對我國縣級中醫醫院能力不強與人才不足問題，各地政府應在人、財、物等資源投入多向中醫醫院傾斜，提高縣級中醫醫院綜合服務能力，有效發揮帶動作用。

3.4 積極推廣中醫適宜技術在基層應用

中醫醫院要秉承協作發展原則，圍繞專業技術幫扶、人才培養和人員互通、中醫特色共享、中藥制劑共享、雙向轉診互惠5個方面建設中醫醫聯體，選取一些適宜在基層開展的中醫技術進行推廣和普及，建立中醫藥特色項目共享清單，積極組織中醫醫聯體成員對于特色診療技術項目，中藥制劑的互學、互通、互用[10]。同時，基層醫療衛生機構應重視中醫科室的建設，引進常用及患者急需的中醫診療設備，提高基層醫療機構的中醫藥服務水平，充分發揮中醫藥在疾病預防、保健、慢病管理中的特色優勢，吸引常見病、多發病、慢性病、康復期病人回流到基層，實現分級診療。

3.5 多部門聯動完善配套政策

中醫醫聯體建設是一項綜合性改革，需要衛生、醫保、醫藥等多個政府部門聯動配合，以減小在改革過程中利益受損相關方帶來的阻力。衛生部門要認真落實《關于在醫療聯合體建設中切實加強中醫藥工作的通知》內容要求，出臺的醫改政策應多向中醫藥傾斜，建立中醫藥補償機制[1]。醫保部門要制定下轉病種目錄清單并提高下轉病人的報銷比例，合理增加基層醫院中醫診療項目報銷范圍，積極引導康復期病人、慢性病病人下轉到基層醫療機構治療，促進分級診療。同時，在基本藥物目錄中適當增加中醫類藥物，建立醫聯體內藥品耗材統一管理制度，保障基層醫療機構藥物配送到位和使用需求。價格部門應完善中醫藥服務價格收費機制，及時調整中醫醫療服務價格，以更好地體現中醫藥人員勞動價值。