醫療糾紛非訴訟解決機制的優化策略探析

解汐卓，任曉波，陳昊昱，李 磊，顏 芮，李琳蓉，張國慶，曾文博，張 冰，周 佳

(1.昆明醫科大學公共衛生學院，云南 昆明 650500；2.昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650101；3.昆明醫科大學基礎醫學院，云南 昆明 650500；4.昆明醫科大學法醫學院，云南 昆明 650500)

習近平總書記關于“堅持把非訴訟糾紛解決機制挺在前面”的重要觀點，回答了如何推進社會治理現代化、如何定位司法功能和各類解決糾紛組織功能等重大問題，是對社會治理現實、人民群眾需求、矛盾化解規律的深刻洞察和準確判斷，對推進社會治理現代化具有把關定向、掌舵領航的重大戰略意義和現實意義[1]。現階段，人民群眾日益增長的衛生健康需求與衛生資源分配不充分、不平衡之間的矛盾日益凸顯，因醫療糾紛引起的惡性傷醫事件時有發生，造成了惡劣的社會影響。妥善運用醫療糾紛非訴訟機制來調處醫患糾紛，是化解醫患矛盾、保護醫患雙方權益、構建和諧關系的有效策略，是依法治國、和諧社會的重要內容，是持續推進“健康中國”的現實需要。本文運用SWOT分析醫療糾紛的現狀，對非訴訟途徑解決醫療糾紛的優勢、劣勢、機會和威脅等因素進行分析，以通過內外部因素的有機結合來幫助管理者將精力和資源聚焦于優先發展領域，做到精準施策。

1 醫療糾紛非訴訟解決機制的概述

ADR是“Alternative Dispute Resolution”的縮寫，原指“替代性糾紛解決方式”，起源于美國。我國現階段更多地將ADR稱為非訴訟解決機制，與傳統的訴訟解決方式相對應，包括協商、調解、仲裁等手段。上世紀，ADR制度在美國、德國、英國、日本等國家中得到了進一步地發展，如今已應用于各個領域[2]。非訴訟解決機制發展并促進著一種時代理念和精神的變化，使價值走向多元化[3]。數據顯示，截至2018年9月，全國已建立3565個醫調委，2885個人民調解工作室，全國80%以上的縣級行政區域被覆蓋，共有調解員2萬余人，專職調解員5137人。目前，全國共調解54.8萬件醫療糾紛，其中2018年上半年調解3.3萬件，超過60%的醫療糾紛采用人民調解方式，調解成功率保持在85%以上，收到了良好的效果[4，5]。

2 醫療糾紛非訴訟解決機制的SWOT分析

2.1 優勢

尊重和隱私的保護。醫療糾紛案件審理的信息公開可能會給醫患雙方帶來不好的影響，波及當事人及家屬的正常生活[6]。醫療糾紛的非訴訟解決途徑能體現對醫患雙方意愿的尊重，有利于保護醫患雙方特別是患方的隱私，更具有簡易性和靈活性[3]。其矛盾解決的手段往往情理法兼容，多元利益同生共存，實現了法律世界和生活世界、形式正義與實體正義、普適正義與情境正義、法治、德治與自治的對接[7]。此外，公眾維權意識的增強，帶動糾紛多元解決途徑的完善，彌補了訴訟造成的經濟成本高、處理時間長、風險系數高等缺陷[8]。

避免沖突和對抗。訴訟是一種對抗性很強的活動，要求各方盡可能的找出對自己有利的證據，以推翻對方的論點，從而獲得法官的認同。醫患關系的破裂作為一種特殊的社會越軌行為極其特殊和復雜，受多重因素的干擾。我國醫療資源比較有限，患者及家屬可能在糾紛發生短時間內再次到該醫療機構就醫，倘若先前矛盾過于激烈，則非常不利于后續的醫患交往。因此，非訴訟解決途徑在解決糾紛層面能保留“余地”，做到雙方共贏[6]，避免或緩和醫務人員和就診人員間的語言、行為沖突和對抗，以柔性方式介入醫療糾紛的處理，有助于消除公眾對醫院的刻板印象，妥善地解決糾紛。

效率兼顧公平。醫療糾紛往往會給患者帶來身體或心理的傷害，在恢復期，一邊要積極進行康復治療，一邊要準備訴訟甚至參加鑒定的材料，無疑會產生更大的壓力。對于醫療機構也是如此，醫務人員日常醫療工作較為繁重，還要面對訴訟活動，時間、精力、壓力不言而喻[6]。醫療糾紛非訴訟解決程序簡單、靈活，在人民調解員的主持下，雙方對自己的主張和需求進行平等協商，一旦形成共識即可化解矛盾。并且，調解全程是沒有花銷的，減少了當事人的成本投資，緩解了司法機關的工作壓力，促進效益最大化的實現[9，10]。許多研究也顯示，隨著醫療糾紛案件的不斷增加，非訴訟機制可以提高辦事效率，縮短解決周期，降低人民群眾的維權成本[11]。

2.2 劣勢

重視不足。部分醫療機構對于非訴訟機制的認知有所偏差，害怕調解案件過多會影響自身考評，而不愿促成調解。一些醫院甚至不尊重醫調委提出的調解意見，單方面放棄協議的履行，導致調解失敗。這些問題的出現均源于對醫療糾紛非訴訟解決機制的重視不足，不利于社會的和諧發展和醫院的法制化建設。一項重慶市的研究顯示，愿意通過訴訟方式解決醫療糾紛的醫務人員為54%，可見，國家相關部門的非訴訟解決方式倡導還沒有起到實質性的作用。在目前的醫療糾紛處理中，由于訴訟所耗費的成本對老百姓來說難以承受，且后續結果不能預估，患方及家屬更愿意通過非訴訟的方式解決糾紛[12]。

權威性不夠。糾紛調解過程中，調解人員的中立性往往代表著調解結果的客觀性和公正性。由于目前執法機構尚未直接參與糾紛案件的調解，患方對于調解機構和人員的中立性存在信任缺失。因此，調解缺乏公信力，不能使醫患雙方完全認同。證據材料的提交是調解結果公正、合理的決定性元素，也是調解成敗的關鍵所在，更影響著調解的說服力和公信力。由于醫療糾紛的調解涉及醫學、法學、社會保障等方面專業知識，傳統的人民調解員不能準確分析個中緣由。加之調解員實際獲得的材料是二手或者三手，很多時候并不全面，甚至缺少核心內容，容易造成客觀事實的曲解，導致調解的權威性展示不足。即使邀請有司法、醫學背景的退休人員擔任調解員，由于知識技術的日新月異以及就醫環境的不斷變化，他們的思維可能停留在過去的某個階段，也較難做出準確的判斷[9]。有學者對2014-2017年全國的醫療糾紛案件判決書及調解書的數量及比例進行統計，發現各級調解組織和機構在進行工作時的嚴謹度不夠，調解結果的公平性讓人懷疑，導致調解的結果不如人意[13]。

人才隊伍不健全。近年來，越來越多的研究者開始關注醫院行政科室管理人員的欠缺。相關數據顯示，武漢市醫調委的年齡結構總體呈“中間多，兩邊少”的分布態勢，學歷分布以本專科為主，一半以上的人員無明確專業背景且缺乏醫學相關性。同時，醫療糾紛調處工作壓力大、收入低、提升空間有限加劇了工作人員的流失。以廣州市的醫調隊伍為例，高中以上學歷占36.3%，基層調解委員會的工作人員中具有法律專業的更是低至22%。調解員素質的高低是調解質量有效性和調解結果公正性的保障，要逐步健全人才隊伍[14]，調解員沒有經過系統的法律知識學習，醫學專業知識又欠缺的情況亟待改善[15]。

2.3 機會

政策法規支持。我國在醫療糾紛中引入非訴訟解決機制已有較長歷史。1998年北京市醫療糾紛調解中心的成立預示著我國醫療糾紛非訴訟解決的開始，并在后續工作中引入第三方調解來對醫療糾紛的處置進行實踐探索。2006年在上海誕生了我國第一家政府出資的醫療糾紛人民調解委員會，云南省也于2011年正式成立醫療糾紛人民調解委員會[16]，各級各地機構均在該領域進行著有益嘗試。2018年3月是調解制度迎來發展的里程碑，中央政法委、最高人民法院、司法部等聯合印發《關于加強人民調解員隊伍建設的意見》，彰顯了加強人民調解員隊伍建設是推進全面依法治國的迫切需要[7]。同年出臺的《醫療糾紛預防和處理條例》立足于我國醫患關系的現狀，借鑒了醫療糾紛處理的國際經驗，同時也充分吸收了地方先行立法嘗試中的經驗成果，對醫療糾紛解決的新規則進行了具體的描述[17]。其中，重點說明了人民調解途徑在化解醫療糾紛上的作用，細化了非訴訟機制解決醫療糾紛的法律法規，對醫患糾紛的預防、處理，醫患雙方合法權益的保護、醫療秩序的維護以及構建和諧醫患關系提出了理論依據[18]。

激勵補償機制。2010年通過的《人民調解法》，在第六條、第十二條和第十六條中，對人民調解委員會的工作經費保障機制和人民調解員的保護機制對政策法規層面進行了詳細的說明[19]。廈門市醫患糾紛調解委員會面對受理案件數逐年增加的情況，為調解達成的專家補貼400元、未達成協議補貼200元[20]。云南省也實行了調解成功獎勵機制，如昆明市在2011年出臺的人民調解員“以獎代補”辦法，提高了調解員的工作積極性。

2.4 威脅

配套經費不足。調解機構普遍存在經費不足、調解人員工資待遇低、激勵力度較小等情況，很難吸引專業人才加入調解員隊伍。研究顯示，調解員月平均工資為3000元左右，屬于中下水平，然而醫患糾紛高度的專業性，要求配備高學歷、復合型人才，收入水平差且職業晉升空間不足，難以吸引到年輕人的眼光[21]。人民調解委員會要實現正常運轉，不僅需要維持日常運轉的辦公基礎費用，還需要調解員誤工費、交通費等其他費用[22]。武漢市各區醫調委調解員的每月收入最高為2100元，最低為1200元。收入過低、壓力過大直接導致了調解隊伍流動性大、積極性不高[23]。從事醫療糾紛調解工作不僅需要專業的醫學和法律知識，還需要豐富的生活閱歷，年輕的調解員要成長為優秀的調解員，需要經過較長時間的培養，只有較好的待遇才能留住年輕人[4]。

認知水平有限。在南寧市開展的醫療糾紛第三方調解認知水平調查中顯示，39.7%的人不了解醫療糾紛第三方調解，僅8.3%較為了解。相較于傳統的醫療糾紛解決方式，雖第三方調解具有明顯優勢，但醫患雙方對其解決矛盾的能力持懷疑態度[24]。在許多惡性傷醫事件中，往往存在醫院與患者進行反復協商都未能達成共識，最終激化雙方矛盾，演變成暴力傷醫事件。若此時第三方調解積極介入，避免醫患雙方的直接對抗，緩和緊張的醫患關系，可能會帶來不一樣的結果。縱觀全國，各地醫調委很少設有自己的獨立網站與宣傳欄，通過網絡搜索也僅能查找到相關較為生澀的概念，并沒有提供具體解決問題的途徑。這也導致人們對醫調委的工作模式不熟悉，在發生糾紛之后不愿意把醫調委作為優先選擇的對象[25]，嚴重制約了非訴訟機制在醫療糾紛領域的運用和推廣。

約束監督不力。盡管協商、和解可以消除矛盾，但由于此種方式是醫患雙方自行達成的，運作中的隨意性使得人們對結果的公平性和合法性存疑。達成的協議若沒有相應的法律約束力，任何一方都均有可能發生反悔，容易導致更大的風險和重復成本[26]。相關研究發現，醫調案件僅有36.3%的協議書得到了全部履行，如此低比例的執行能力嚴重影響了醫調委的公信力[21]。醫患雙方的非訴訟解決途徑有可能對相關責任人形成“過度保護”，使其規避了司法部門和衛生主管部門的責任追究。醫療機構要重視糾紛后續的責任劃分和風險排除工作，在追責上切莫睜一只眼閉一只眼。長沙市693起醫療糾紛調查中，責令當事人賠償的占29.38%，其中處以罰款的占64.25%，通報批評的占30.05%[27]。可見，醫療機構對員工的的處罰力度過輕，監管不夠嚴格，很難起到良好的警示和懲戒作用，“助長”了某些不良風氣的滋生。

醫療糾紛非訴訟解決機制的SWOT分析歸納見表1。

表1 醫療糾紛非訴訟解決機制的SWOT分析

3 醫療糾紛非訴訟解決機制的優化策略

3.1 強化政府的指導作用

目前，關于醫療糾紛非訴訟解決的規定大多是以政府令的形式頒布的，效力較低，應當盡快賦予這些規定以法律的效力[28]，進一步加強政府在醫療糾紛非訴訟解決機制實施中的指導和條件保障。一方面，政府應加緊出臺關于醫療糾紛非訴訟機制的地方法規和地方政府規章或其他規范性文件，細化非訴訟機制調解過程中的各項規定，使醫療糾紛非訴訟機制的各項機制和措施有法可依。另一方面，衛生行政管理部門等相關行政機關在介入行政調解醫療糾紛案件時，應始終站在客觀、中立的立場上[29]，避免“護短”情況的出現。其次，要加強醫療糾紛的司法解釋，及時進行信息公開，讓社會公眾充分了解事件相關的醫學和法律知識，以促進醫療糾紛非訴訟調解的運用及推廣。最后，針對醫療糾紛訴訟過程中的法律空白，最高法院應加強醫療糾紛案件審理的司法解釋，對醫療事故鑒定、賠償標準等“爭議空間”進一步明確，以便人民法院明確地掌握判決依據[30]。

3.2 發揮“1+X”多元解決平臺的服務效能

在仲裁協會、律師協會等發起的國家醫療糾紛解決機構倡導下，85%左右的醫療糾紛需要采用調解方式來解決，成為主要解決醫療糾紛的途徑[31]。醫療糾紛的管理是一項綜合性較高的業務，統籌各方力量，加強醫患糾紛調處綜合服務平臺資源整合，健全多部門有效聯動機制可以提高問題解決的效能。一是通過搭建權威的醫患糾紛調處綜合服務平臺，將經濟資源、人力資源、衛生資源整合在一起，充分發揮綜合服務的協調職能，聯合醫療、法醫、管理、法律、公安、保險等多學科專業人才，實現衛健委、公安、司法、保險機構的協同參與，保障醫療糾紛公正有序、公平高效的解決。二是完善醫院與多部門聯動的機制，在各級醫療糾紛處置部門配備專業的醫學專家，加強部門間交流合作，通過相互監督促進醫療糾紛處置向著結果更加合理公正、程序更加規范化的方向發展。三是健全醫療糾紛非訴訟機制，以病人為中心作為宗旨構建醫院與社會部門的依附關系，解決醫療糾紛單個部門處置的低效。加快醫療糾紛相關立法工作，劃分醫療糾紛相關部門的明確職責，引導醫院與各部門交流合作。保障各部門在糾紛處理過程中可以相互補充，較為充分地完成對復雜糾紛事件的調解，形成醫療糾紛協同治理的格局。

3.3 加大宣傳力度

第一，針對醫患雙方對醫療糾紛非訴訟機制的認知程度不高，可以借助宣傳圖冊發放、報紙、電視、微信、微博、抖音等多樣化的宣傳媒介，加強醫藥衛生法律法規、衛生常識、營養膳食等的宣傳，引導公眾理性對待醫療風險。第二，通過普及非訴訟解決醫療糾紛的概念、流程、優勢等內容，讓大眾了解醫療糾紛非訴訟機制。第三，通過公布調解成功率、賠償金額、結案時間等細節信息，特別是典型案例解析，加深公眾對非訴訟解決機制的理解[24]。相較于訴訟帶來的高時間、經濟、精力成本，醫療糾紛的非訴訟解決不收取任何費用，有必要將這一普惠信息傳遞到民眾身邊。第四，提升醫療相關知識的認知水平，積極推動醫患協商、人民調解、行政調解等非訴訟解決途徑在醫療糾紛處置中的應用，簡化糾紛處置程序，降低法律訴訟，拓寬患者的問題解決思路，緩解醫患對抗壓力。

3.4 提升素養與提高保障相結合

首先，在醫療糾紛非訴訟相關機構設置、人員聘任和培訓、經費保障中給予積極支持，實現醫療糾紛非訴訟調解組織的持續發展。應考慮設立專業調解員職稱評定，對已取得法官、檢察官、醫師、教授專業職稱的調解員實行相應級別的轉任，按職級給予定額補貼，提升經濟和政治待遇，從而提高大家的工作積極性[4]。其次，進一步完善激勵機制，堅持物質與精神激勵、正激勵與負激勵相結合的科學原則，通過改善醫療環境、落實薪酬制度、提供晉升空間等方式留住并吸引人才[32]。再次，強化既有人員的培訓，使培訓工作制度化、規范化、經常化，建立準入退出機制，做到賞罰分明。同時，加大遴選力度，使醫調隊伍得到不斷補充，并使專業層次得到不斷豐富，并鼓勵和吸納社會工作者、志愿者，使隊伍層次不斷擴充、不斷優化，建成多種手段、多種方式、多個部門協同作戰的“大調解”格局。

3.5 加強醫療糾紛處理全過程的監督

關注非訴訟解決過程中的各環節，發現問題及時解決，并監督處理結果的落實是提高管理質量的有效措施。糾紛調解成功的前提是公平、公正、合法，因此，必須加強對非訴訟解決的全程監督。一是，實行嚴格的問責制度，一旦發現有徇私枉法、不負責任的行為，實行責任追究。醫調委在調解工作過程中，若發現就診人員及家屬存在違法犯罪行為，如“醫鬧”，發現醫務人員違反診療常規導致不良后果的，應協助公安機關及時依法處理，從源頭上減少或避免醫患糾紛，為有效解決醫患糾紛創造良好的法制環境[33]。二是，要建立內部監督機制，調解人員之間形成相互監督，每次調解由至少兩名調解員共同調解，避免人為因素的干擾。三是，引入外部監督機制，通過孵化就診人員權益保護社團、召開聽證會等方式完善公眾監督機制，從制度上細化，以確保監督途徑的通暢。