斷指再植術后兩點辨別覺差異性恢復原因分析及康復護理策略

傅育紅 朱琳怡 芮永軍

(江蘇省無錫市第九人民醫院手外科，江蘇 無錫 214062)

目前我國斷指再植的成功率較高，斷指再植的目的是恢復一個有功能的手指，因此，術后功能鍛煉十分重要[1]。有關斷指再植術后功能康復研究的報道較多，但研究的重點多集中在如何促進運動功能的恢復，而忽視了感覺功能的康復[2]。手具有豐富的感覺神經，中華醫學會手外科學會上肢功能評定標準中感覺功能的測定以英國醫學研究會評定標準為主，其中手指兩點辨別覺(Two-point discrimination,2PD)是一個重要的指標，且從事精細工作者對兩點辨別覺要求較高[3-4]。我們對2015年6月-2017年12月125例再植成活后的患指進行感覺評定回訪，發現再植指的兩點辨別覺存在顯著差異，本研究通過回顧性分析患者的臨床資料，分析兩點辨別覺差異性恢復的原因并提出康復護理策略?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月-2017年12月我院成功行斷指再植術的125例患者。納入標準：(1)患指完全離斷行斷指再植患者。(2)患者知情同意，病歷資料完整。(3)年齡18～60歲，男女不限，左右手不限。(4)為同組醫生手術，均行神經吻合，術式相同，術中使用相同的材料，保證手術一致性。(5)臨床用藥無差異。排除標準：(1)患指不全離斷。(2)有智力缺陷或意識障礙的患者。(3)精神疾病患者、殘疾患者。(4)有特殊疾病史的患者，如惡性腫瘤、腎功能衰竭、嚴重心血管癥狀、合并多臟器損傷等。(5)全身營養狀況較差或患有慢性消耗性疾病者。對符合標準的125例患者進行感覺功能回訪，測定兩點辨別覺，隨訪時間均為手術后半年。依據感覺功能恢復評價標準[3]，根據患者兩點辨別覺恢復情況進行分組，分為2PD<6 mm組81例，2PD 6～8 mm組32例，2PD 9～10 mm組12例。2PD<6 mm組：男52例，女29例，年齡18～45歲，平均年齡(32.72±6.26)歲。2PD 6～8 mm組：男20例，女12例，年齡22～48歲，平均年齡(33.66±7.45歲)。2PD 9～10 mm組：男8例，女4例，年齡23～55歲，平均年齡(42.42±10.40)歲。

1.2方法

1.2.1客觀評估內容 感覺功能評定使用英國醫學研究會(British medical research council,BMRC)感覺功能恢復分級評價標準[3]。兩點辨別覺測定為復合感覺評定方法，更能反應手功能是否完好。兩點辨別覺檢查使用專用儀器從10mm開始，逐漸縮小或擴大，由遠至近進行檢查，患者閉眼，在3～5 s內說出是一點還是兩點，檢查3次，2次回答正確后繼續縮小范圍檢查，隨后評價分級。2PD<6 mm，臨床意義為正常，能做精細工作，評級S4級；2PD 6～8 mm，臨床意義尚可，能持小器件；2PD 9～10 mm臨床意義尚可，能持物。本研究中使用的兩點辨別儀是2個為一套的八邊形的膠片，每邊都裝有一對距離1～15 mm不等的金屬枝，測量時一對金屬枝應以垂直手指長軸的方向擺放在遠端指間關節上，如果金屬枝的距離超越手指的粗度時，一對金屬枝便應轉為平行手指長軸方向擺放。按壓力度只需要剛好令患者有觸碰的感覺便足夠，不應用力過度引致疼痛。

1.2.2評估方法 收集3組患者臨床資料：性別、年齡、離斷平面、保存方式、損傷機制、損傷到修復的間隔時間、職業、損傷手指、是否進行感覺康復訓練，進行統計學分析處理，選取差異有統計學意義的指標，進行多因素Logisic回歸分析，當OR值等于1，表示該因素對疾病的發生不起作用，當OR值大于1，表示該因素是一個危險因素，當OR值小于1，表示該因素是一個保護因素，并判斷各相關因素與斷指再植術后兩點辨別覺差異性恢復的相關性。由于2PD為連續變量，根據活動度設定區間，將因變量轉換成三分類(2PD<6 mm、2PD 6～8 mm、2PD 9～10 mm)，進行有序多分類Logisic回歸分析。

2 結果

2.13組患者斷指再植術后兩點辨別覺差異性恢復單因素分析 見表1。

表1 3組患者斷指再植術后兩點辨別覺差異性恢復單因素分析 例

續表1 3組患者斷指再植術后兩點辨別覺差異性恢復單因素分析 例

3組患者性別、離斷平面、暴露時間、損傷手指方面差異無統計學意義(P>0.05)。而年齡、保存方式、損傷機制、職業、康復鍛煉方面差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2斷指再植術后兩點辨別覺多因素Logisic回歸分析 上述單因素分析中差異有統計學意義的因素，進行多因素Logisic分析?；貧w分析中年齡采取分組對比分析，2PD<6 mm組：18～29歲29例；30～39歲40例；40歲以上12例；2PD 6～8 mm組：18～29歲12例；30～39歲13例；40歲以上7例；2PD 9～10 mm：18～29歲2例；30～39歲3例；40歲以上7例。年齡=N，N1=“18～29歲”，N2=“30～39歲”，N3=“≥40歲”；保存方式1=“常溫”，保存方式2=“冷藏”；職業=Y,Y1=“精細工種者”，Y2=“一般工種者”，Y3=“粗工種者”；損傷機制=X，X1=“撕脫傷”，X2=“壓砸傷”，X3=“切割傷”；康復訓練1=“有”，康復訓練2=“無”。其中，損傷機制設置啞變量X1、X2；年齡設置啞變量N1、N2；職業設置啞變量Y1、Y2。結果顯示，康復訓練、損傷機制在多因素Logisic回歸分析中有統計學意義。年齡、保存方式、職業在多因素Logisic回歸分析中無意義?？祻陀柧毷菙嘀冈僦残g后兩點辨別覺差異性恢復的保護因素，損傷機制則是斷指再植術后兩點辨別覺差異性恢復的危險因素，見表2。

表2 斷指再植術后兩點辨別覺差異性恢復影響因素多元線性回歸分析

3 康復護理策略

3.1術后1～7 d (1)患肢抬高超過心臟水平以消腫，戒煙酒，烤燈保暖，此階段需重視監測再植指的顏色和溫度，如果出現蒼白或溫度降低或暗紫、張力明顯增加，應及時匯報醫生進行處理[5-6]。(2)術后第2天開始采用鏡像療法，早期建立視覺大腦反射，鏡像療法貫穿患者整個康復過程[7]?；颊呷∽唬h境安靜，患者面前放置一面玻璃鏡，健手朝向鏡子反射面，患手置于無反射面。患者在治療師指導下可用手指觸摸健手相應手指或模擬圖形等?；贾苿樱劬ψ⒁曠R子里的運動，以將鏡子中“患指”運動信息傳送給大腦，每次30 min,2次/d[8]，可根據患者耐受程度適當增減鍛煉時間。(3)此階段感覺訓練內容主要是感覺脫敏和保護階段。此期神經損傷修復的初期，患者因不能感知痛覺、溫度覺、壓迫、摩擦等變化，容易被扎傷、燙傷、凍傷等，一旦受傷感染，則會影響功能的恢復。故此階段感覺訓練的重點是利用視覺及常識來給予患者特別的指導，并對環境做必要的調整以使患者避免接觸冷、熱、尖銳物體。當神經開始再生時，患者對非疼痛刺激會出現疼痛反應，即感覺過敏?？蛇B續使用不同程度的刺激，由軟到硬，如棉簽到砂紙，逐漸增強患者對觸覺的耐受力，3～4次/d，5～10 min/次[9]。

3.2術后2～3周 (1)此階段繼續腫脹控制治療，在嚴密觀察血供情況下使用彈力自粘繃帶包扎消腫，自粘繃帶由遠向近螺旋性纏繞患指，壓力以患者感覺能耐受為宜，使用時定期觀察患肢血液循環。(2)此期開始瘢痕治療，制作壓力指套，夜間使用硅膠瘢痕貼配合壓力治療，通過持續滲透作用，給予持續穩定的壓力治療，抑制瘢痕增生。(3)繼續鏡像療法。(4)開始早期的感覺再訓練。進行靜態感覺訓練，用鉛筆靜置于患指處，在眼睛的幫助下，體會這種感覺和通過觸覺辨認位置，由近端向遠端進行訓練。靜止觸覺恢復后訓練移動觸覺，在患者直視下用橡皮擦摩擦患指，從近端向遠端，隨后患指閉眼體會這種感覺和感覺發生的部位，逐漸提高感覺的敏感度，完成后，即建立了動態感覺。訓練場地需保持安靜，避免干擾，每天應堅持訓練3～4次，每次15 min。(5)溫度覺訓練。使用兩個盆分別裝入冷水和溫水(45 ℃)，用患指分別觸摸，睜眼看，閉眼體會冷熱差異，2次/d，10 min/次，訓練時需注意燙傷[10-11]。

3.3術后4～7周 (1)此階段訓練的目的是提高患者的觸辨覺。所辨認物體的難度要逐步增加，如別針、硬幣正反面，最后可將別針等物置于沙子或黃豆里讓患者觸辨出來。辨認物體分步進行，讓患者在60 s內進行辨認，先辨認不同大小的同類物體，然后辨認不同形狀的物體，再訓練患者對質地的觸辨能力，使用不同材質的物體讓患者觸摸，讓患者辨別出是什么材料，如木制、鐵質等。此階段每天訓練3～4次，每次10～15 min。每次訓練采用閉眼—睜眼—閉眼的方法，以提高精細的感覺辨別能力。同時繼續進行溫度覺的訓練[10,12-13]。(2)配合物理因子治療方法，包括:石蠟療法，超聲波治療，經皮神經電刺激等。(3)此階段可繼續鏡像療法。

3.4術后8～12周 堅持感覺再訓練和脫敏治療，每5～6周進行一次周期性感覺功能評估，依據評估結果調整感覺訓練方案，開始漸進性抗阻力量練習。

3.5術后12周以后 繼續堅持感覺訓練，進行模擬工作訓練。

4 討論

4.1年齡對斷指再植術后患指兩點辨別覺恢復的影響 年齡在本研究單因素分析中有統計學意義，在多因素Logisic回歸分析中無統計學意義，這可能和樣本量不足或自變量相互存在一定的共線性有關。2PD<6 mm組年齡普遍較2PD 9～10 mm組小，這可能是因為:隨著年齡增大，人體的神經末梢和觸覺小體敏感性下降；年齡越小，神經功能恢復越好[14]；年齡大的患者康復鍛煉的依從性不足；隨著年齡增大，手勞動增多后，手指指腹角化層增厚，從而影響了患者兩點辨別覺的感知。本研究結果提示：在評判上肢神經損傷的恢復程度時要考慮年齡的因素，采用兩點辨別覺作為判斷指標時要考慮年齡因素，在手外科臨床工作中能夠采取更為確切的評判標準來推測感覺功能的恢復。

4.2保存方式對斷指再植術后患指兩點辨別覺恢復的影響 研究中列出的兩點辨別覺差異性恢復相關影響因素中，人為可控的因素主要為斷指保存方式、暴露時間及康復訓練，而暴露時間這一相關因素并無統計學意義，故想要通過人為的方式采取有效防范措施從而促進再植指感覺的早期恢復，就要從斷指保存方式及康復訓練入手。隨著顯微外科的發展，斷指再植的成功趨勢不再是單純的要求離斷指體存活，更要同時兼顧指體成活后的功能，故在斷指離斷后采取妥善的保存方式非常重要[15]。指體離斷后，組織缺血缺氧，細胞受損，進行性損害，導致再植指體的功能障礙，所以，離斷指體需置于4 ℃冷藏保存，并盡早在6～12 h內進行再植手術[16]。目前，臨床上常用的保存方法有冰桶保存法、冰塑料袋保存法、包裹保存法等。我院為有效提高斷指再植成功率，促進患指術后功能的恢復，優化了保存方法，發明了斷指保存急救包，利用瞬冷冰袋為冷源，3 s快速制冷，較傳統方法降低了運輸過程中的滲漏而引起污染的風險，為離斷指體提供快速、便捷、規范的保存方法，值得推廣使用。

4.3職業對斷指再植術后患指兩點辨別覺恢復的影響 本研究結果表明，不同職業對斷指再植術后患指兩點辨別覺恢復有差異有統計學意義，即精細工種者，較一般工種者及粗工種者恢復好。這可能與精細工種者手部精細活動較多，觸覺靈敏度較高，而粗工種者手部角化層較厚，導致感覺傳導受影響有關。結果提示我們在臨床判斷患者神經功能恢復是否達到正常時，應考慮其所從事的工種不同而有所區別。

4.4損傷機制對斷指再植術后患指兩點辨別覺恢復的影響 撕脫傷及壓砸傷，血管、神經損傷嚴重，缺損較多，再植成功的概率低，血管危象發生率高，神經修復多需采取鄰指神經移位或移植的方法修復，因而指體感覺恢復較慢。切割傷的斷面整齊，血管神經損傷輕，通常無缺損，血管吻合后通暢率高，指神經修復多可采取端端吻合，再植成功率高，指體感覺恢復快[17-19]。研究結果說明患者的傷情已代表了斷指再植的質量，代表了修復情況。在臨床神經功能恢復判斷中，也應考慮到此因素。

4.5康復訓練對斷指再植術后患指兩點辨別覺恢復的影響 通過回顧性分析可見斷指再植術后康復訓練對于感覺功能的恢復至關重要。我院成立了包括醫生、護士、康復治療師的康復小組，制定斷指再植術后促進感覺功能恢復的綜合康復策略，建立康復訓練冊，指導患者按康復冊上內容進行系統康復訓練。從術后當天開始，采取消腫、抗瘢痕等措施，感覺訓練聯合鏡像療法貫穿于整個康復過程，以促進患指感覺功能的早期恢復。

綜上所述，在評判上肢神經損傷的恢復程度時要考慮年齡、傷情及損傷機制對感覺功能恢復的影響。快速、便捷、規范的保存方法及系統地康復訓練對感覺功能的恢復有著決定性的影響因素。術后應遵循個體化及循序漸進的原則，積極、早期的進行康復訓練。隨著更多、更有效的康復方法在臨床工作中的應用，斷指再植術后患者感覺功能的康復會有更令人滿意的成果。