兩種留置針穿刺角度配合不同對比劑注射速率在減少對比劑外滲中的效果研究

趙麗 孫崢 尚潔 張玥錚 馬素文 盧潔

(首都醫科大學宣武醫院放射科 磁共振成像腦信息學北京市重點實驗室，北京 100053)

CT增強掃描需高壓靜脈注射碘對比劑，其掃描速度快、注射速率高。注射流速通常為2～3 mL/s，血管造影可達4～5 mL/s，需短時間內注射完畢，此操作會大大增加對比劑外滲的概率[1]。雖有文獻報道，對比劑的外滲發生率僅為0.04%～2.5%[2-3]，但隨著患者就診基數增大及外滲后對患者身心產生的影響，此醫療風險不容忽視。臨床護理實踐中，因留置針穿刺手法選擇不當導致對比劑外滲最為常見[4]，且會出現穿刺點腫脹、出血等嚴重不良反應，為提高檢查成功率，保障患者安全，筆者嘗試利用體外靜脈穿刺模型，探究兩種留置針穿刺手法在配合不同對比劑速率情況下，針尖是否存在深入劃破血管壁或回退的現象，旨在為臨床提供借鑒。現報告如下。

1 資料與方法

1.1模型 高級前臂靜脈穿刺外套(上海柏州科教設備有限公司提供，產品型號BZ-HS14E)8套；密閉式靜脈留置針(BD Intima Ⅱ PLUSTM)，22G×0.75IN，33 mL/min，0.9 mm×19 mm 4支；20G×1.16IN，50 mL/min，1.1 mm×30 mm 4支；100 mL量杯1支，碘普羅胺(Iopromide)370(Ultravist 370 Bayer KT0377F)100 mL 8支；0.9%氯化鈉100 mL溶液8支。

1.2模型構建 由兩名經驗豐富的護師分別采用60°和45°進針法穿刺實驗模型，將模擬血管近端一側用止血鉗夾閉，開放遠端另一側血管并將量杯置于其下，取下穿刺留置針肝素帽連接CT高壓注射器(美國MedRad Stellant CT 型號SCT212)，抽取碘普羅胺370對比劑60 mL，0.9%氯化鈉40 mL，連接完畢后準備團注，見圖1。

1.3數據采集及圖像后處理 應用64排能譜CT(GE 公司，Discovery CT750HD，HDCT)，頭顱掃描方案，管電壓120 KV，管電流278 mA，螺距0.984，層厚0.625 mm，矩陣512×512，X 線管旋轉速度0.8 s/r。掃描結束后，將圖像傳至GE AW4.5 后處理工作站，采用骨窗算法窗寬/窗位為1895/350，得到VR圖像，計算針尖進入模擬血管內進針長度。不同流速、不同穿刺方法實驗前均進行基線誤差測定，進針長度測量以VR圖像上針尖至進入模型皮膚為準，多次測量取平均值。

注：綠色方框為CT高壓注射器裝置連接留置針套管；黃色方框為穿刺模型側視圖，模擬皮下血管置于其中(綠色虛線框)；黑色方框為100ml量杯，用于承接對比劑；紅色箭頭代表留置針，綠色箭頭代表對比劑流向；黑灰色方框為止血鉗，用于夾閉近端血管。 圖1 穿刺模型模擬進針示意圖

1.4方法 采用60°和45°兩種留置針進針手法，配合對比劑注射速率分別為3 mL/s、4 mL/s、5 mL/s和6 mL/s。

1.5觀察指標 于進針前后分別測量模擬血管內進針長度，對比顯示針尖深入或回退情況。注射對比劑前針尖長度以血管內進針長度注射前表示，注射對比劑后針尖長度以血管內進針長度注射后表示。

2 結果

兩種留置針進針角度配合不同對比劑注射前后血管內進針長度比較 見表1。

表1 兩種穿刺角度在不同速率對比劑注射前后血管內進針長度比較 mm

3 討論

3.1建立體外靜脈穿刺模型的必要性 CT血管增強檢查時，需配合高壓注射器快速、大量將對比劑團注血管內，對血管壁形成極高滲透壓。臨床常用的非離子對比劑黏度高，對血管壁產生的沖擊力大，易使患者的血管發生破裂，造成對比劑滲漏，形成損傷[5]。但Wienbeck[2]曾對4 457例患者行1～8 mL/s流速的高壓CT對比劑注射研究，發現對比劑碘濃度、流速和注射總量均與外滲發生頻率無關。因此，在配合流速選擇恰當的留置針型號的前提下，穿刺手法尤為重要，這也正是筆者建立體外靜脈穿刺模型的依據。

3.2留置針穿刺角度與對比劑注射速率的最優搭配 本研究中，當流速≤4 mL/s時選擇0.9 mm×19 mm型號套管針，足以承受對比劑團注的壓力,此時宜選擇45°進針，若選擇60°進針，特別是由對比劑切換生理鹽水的過程中，團注壓急劇升高，針尖會隨壓力一并帶入，可能存在劃破迂曲血管壁的可能。當流速>4 mL/s時，本研究選擇了1.1 mm×30 mm型號套管針，可承受更大的對比劑沖擊壓力。本研究還發現，隨著壓力增大，套管針擴容，經皮進針卻出現了一定程度的針尖回退，這在臨床實踐中十分常見。有研究[6]表明，若留置血管內的套管<20～25 mm的情況下，針管滑脫風險驟增，極易發生對比劑外滲。本文中，進針長度僅為16～17 mm，與文獻提示存在明顯縮短，這可能是造成針尖回退的重要原因之一。

3.3患者自身因素 在臨床上為了減少對比劑外滲，需綜合考慮臨床患者實際情況，如配合能力差的患者，留置針易人為滑脫；高齡患者，穿刺套管針易受皮膚松弛的影響，出現針尖脫出；長期化療的腫瘤患者，血管硬化，彈性差，穿刺后不能耐受高壓；支架植入患者，血管通透性增加，自身易出現外滲現象；淋巴或靜脈回流受阻的患者，不耐受高壓注射器團注的瞬間沖擊壓力，血管壁易破裂等。因此，筆者建議，在護理配合時如患者血管條件較好，采用45°進針，可輔助固定刺入體內的留置套管，如患者血管條件一般(或較差)，則選擇60°進針，盡可能將套管送入血管內，并避免選擇迂曲部分，可一定程度耐受高壓團注。

3.4局限性 本研究仍存在一定局限性：(1)此模型僅為簡易模型，未設置前負荷，不能完全等同于患者實際情況。(2)靜脈穿刺模型血管中不含有液體，不存在流體阻滯的狀況，因此不能完全模擬血管環境。(3)對比劑種類繁多，對比劑注射的相關因素需綜合考量方能應用于臨床。

綜上所述，筆者通過建立體外靜脈穿刺模型，發現臨床護理中不同進針角度對CT高壓團注對比劑流速的配合存在一定程度的影響。60°進針時，隨對比劑流速增加，針尖可能會出現不同程度的深入；45°進針且流速>4 mL/s的高壓灌注時，針尖會從血管內回退。因此，結合臨床需求，合理地選擇穿刺手法勢在必行。在臨床實踐中，任何護理不良事件的發生均非單一因素所致，而是多種因素相互作用的結果。既往研究對對比劑外滲的成因仍沒有統一定論，患者自身血管條件、留置針穿刺手法、對比劑團注劑量和速率均可造成外滲[7]。對比劑外滲的發生，雖然有多種不同的處理措施，但仍應以預防為主，做到未雨綢繆。建立靜脈穿刺模型可增加護士對臨床實踐的預判，通過練習增進信心，提高業務水平，降低外滲的發生。