基于任務(wù)驅(qū)動的結(jié)構(gòu)化護理評估系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用研究

馮璇 周曉美 蔣巖 季瑞杰 李菲菲 劉曄

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 1.護理部，2.心內(nèi)科，3.心胸外科，山東 青島 266000)

隨著信息化的不斷發(fā)展與進步，信息技術(shù)在各行各業(yè)中得以廣泛應(yīng)用，推動了各領(lǐng)域工作的信息化進展。護理信息化建設(shè)已成為醫(yī)療領(lǐng)域的熱點話題和重要任務(wù)，信息化和護理工作有機結(jié)合，通過有效的信息技術(shù)在不斷的變革著傳統(tǒng)的護理工作模式。近年來，護理信息化建設(shè)逐漸成熟，但仍然存在諸多問題，我國現(xiàn)有的信息化建設(shè)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范電子病歷和臨床護理實踐記錄，且護理信息化研究的深度和廣度有待加強[1]。為保證臨床護理的同質(zhì)化、規(guī)范化，2017-2019年我院研發(fā)基于任務(wù)驅(qū)動的結(jié)構(gòu)化護理評估系統(tǒng)，此系統(tǒng)以臨床護理知識庫為框架，以護理程序為主軸，以任務(wù)驅(qū)動為核心，與結(jié)構(gòu)化電子評估有機結(jié)合，旨在優(yōu)化臨床護士工作模式，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，基于任務(wù)驅(qū)動的結(jié)構(gòu)化護理評估系統(tǒng)從2018年開始應(yīng)用。共調(diào)查臨床護士62名，平均年齡(28.4±6.78)歲，其中男1名，女61名；?？?名，本科55名，研究生2名；護士13名，護師43名，主管護師6名；護齡1～2年8名，3～5年19名，6～10年23名，10年以上12名；N0層級9名，N1層級19名，N2層級26名，N3層級8名。系統(tǒng)應(yīng)用初期選擇4個試點病區(qū)，試點病區(qū)及時反映并匯總系統(tǒng)應(yīng)用過程中存在的問題及新產(chǎn)生的臨床需求，匯報護理評估系統(tǒng)建設(shè)核心小組，小組組織專家進行問題及需求評審，審核通過后，由軟件工程師進行系統(tǒng)優(yōu)化及需求實現(xiàn)；新系統(tǒng)更新后由核心小組成員進行更新內(nèi)容的培訓(xùn)，并進行使用過程中的質(zhì)量控制，保證臨床高效落實，最終實現(xiàn)全院推廣應(yīng)用。

1.2基于任務(wù)驅(qū)動的結(jié)構(gòu)化護理評估系統(tǒng)的構(gòu)建

1.2.1成立護理評估系統(tǒng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組 由護理部主任、臨床護理專家、臨床科室信息聯(lián)絡(luò)員、信息中心工作人員和軟件公司的工程師共同組成。通過循證及專家函詢，構(gòu)建各系統(tǒng)護理專科標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語知識庫；將北美護理診斷協(xié)會護理診斷，護理結(jié)局分類及護理措施分類進行鏈接，設(shè)計評估系統(tǒng)主軸；信息聯(lián)絡(luò)員負責(zé)溝通、匯總、整理護理評估的臨床需求；信息中心工作人員在信息架構(gòu)方面負責(zé)技術(shù)指導(dǎo)；軟件工程師負責(zé)系統(tǒng)構(gòu)建的技術(shù)攻堅。

1.2.2評估系統(tǒng)的框架設(shè)計

1.2.2.1設(shè)計思路 任務(wù)驅(qū)動這一概念起初是在教學(xué)法中提出的，任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法是基于建構(gòu)主義教育教學(xué)理論在實際教學(xué)中的應(yīng)用，它的理論基礎(chǔ)是建構(gòu)主義理論[2]。任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法的基本內(nèi)涵指任務(wù)設(shè)計要密切與教學(xué)內(nèi)容相聯(lián)系，來源于實際，任務(wù)要有梯度，學(xué)生在完成一個又一個任務(wù)中獲得成就感[3]。結(jié)構(gòu)化是指將逐漸積累起來的知識加以歸納和整理，使之條理化、綱領(lǐng)化，做到綱舉目張[4]。本研究將任務(wù)驅(qū)動與護理程序有機結(jié)合，指引護理評估系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化構(gòu)建，通過計算機系統(tǒng)對護理評估的結(jié)果、護理診斷的變更、護理措施的執(zhí)行進行整合，根據(jù)整合后的信息實施護理任務(wù)驅(qū)動，提醒護士及時完成護理任務(wù)，保障了護理工作的及時性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、連續(xù)性和完整性。

1.2.2.2開發(fā)環(huán)境 護理評估系統(tǒng)基于臨床護理信息化平臺建設(shè)。采用C#.NET、Java語言設(shè)計、基于Spring技術(shù)框架及Oracle數(shù)據(jù)庫，在Windows，Android等多平臺功能模塊開發(fā)。系統(tǒng)技術(shù)結(jié)構(gòu)基于三層架構(gòu)體系設(shè)計，并支持多模式系統(tǒng)部署。

1.2.2.3系統(tǒng)框架及知識庫構(gòu)建過程 護理評估系統(tǒng)設(shè)計以臨床護理知識庫為基礎(chǔ)，構(gòu)建了臨床風(fēng)險評估篩查知識庫、臨床?？葡到y(tǒng)評估知識庫、臨床護理診斷/護理措施知識庫3大知識庫，知識庫之間數(shù)據(jù)呈順序推導(dǎo)，形成護理工作指引，形成護理評估信息化、智能化體系，實現(xiàn)護理評估工作同質(zhì)化管理，通過PC、PDA等多終端設(shè)備對患者信息的實時采集，形成數(shù)據(jù)信息路徑，讓信息數(shù)據(jù)以任務(wù)模式驅(qū)動臨床護理工作，建立實時動態(tài)監(jiān)控患者的病情變化以及風(fēng)險評估預(yù)警的信息化管理機制。

(1)構(gòu)建臨床風(fēng)險評估篩查知識庫 該模塊構(gòu)建參考國內(nèi)外通用風(fēng)險評估量表，集合了一系列適用于臨床的護理風(fēng)險評估工具，評估工具選擇時遵從實用性、準(zhǔn)確性及可操作性原則，既能篩查臨床風(fēng)險，又便于護士臨床應(yīng)用。臨床風(fēng)險評估工具如下：日常生活自理能力采用Barthel指數(shù)[5]評估；跌倒風(fēng)險采用Morse跌倒評估量表[6]評估；壓力性損傷風(fēng)險采用Braden壓力性損傷評估量表[7]評估；非計劃拔管采用非計劃性拔管風(fēng)險量表評估[8]評估；約束具使用風(fēng)險采用約束具使用量表[9]評估；營養(yǎng)不良風(fēng)險采用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險量表[10]評估；臨床早期風(fēng)險預(yù)警采用Mews評分[11]評估；疼痛風(fēng)險設(shè)定7類疼痛評估量表，分別為NRS疼痛評估量表[12]、Wong-Baker面部表情法[13]、行為學(xué)評估量表[14]、老年癡呆患者疼痛評估量表[15]、重癥監(jiān)護患者疼痛觀察工具[16]，根據(jù)患者不同情況選擇量表進行評估；靜脈血栓栓塞預(yù)防采用Autar風(fēng)險評估量表[17]及Caprini風(fēng)險評估量表[18]，根據(jù)病人適應(yīng)性進行評估。系統(tǒng)根據(jù)評估結(jié)果將患者進行風(fēng)險等級分級，并按風(fēng)險分級內(nèi)置風(fēng)險評估頻次，實現(xiàn)系統(tǒng)自動提醒，幫助護士形成周期性評估及前瞻性防范意識。

(2)構(gòu)建臨床專科系統(tǒng)評估知識庫 本研究以各疾病?？葡到y(tǒng)常見癥狀為評估標(biāo)準(zhǔn)，共構(gòu)建了臨床評估知識庫模型，包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、骨骼肌系統(tǒng)、產(chǎn)科系統(tǒng)、兒科/新生兒系統(tǒng)等9大系統(tǒng)評估知識庫模型。每個評估知識庫包含一般癥狀評估、?？瓢Y狀評估、相關(guān)并發(fā)癥評估。每一級評估以遞進的形式逐一展開，如一般癥狀評估中，嘔吐-嘔吐量-嘔吐物性質(zhì)、顏色等，如?？圃u估中，心臟植入物-支架-植入部位-植入數(shù)量等，如相關(guān)并發(fā)癥評估中，系統(tǒng)支持點選及手動編輯，滿足臨床護士應(yīng)用需求。

(3)構(gòu)建臨床護理診斷及護理措施知識庫 納入北美護理診斷協(xié)會護理診斷155個，與護理結(jié)局分類及護理措施分類進行鏈接[19]，納入相關(guān)護理措施980條，進行智能化關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)評估、診斷、計劃、實施、評價全流程智能推導(dǎo)。例如護士根據(jù)Morse跌倒風(fēng)險評估量表對患者進行評估，若為跌倒高危則系統(tǒng)將會生成“存在跌倒高風(fēng)險”的護理診斷，且系統(tǒng)自動生成護理計劃條目池，包括預(yù)期目標(biāo)和護理措施等，護士根據(jù)患者的個體化差異，勾選合適的護理計劃，以確定患者的護理目標(biāo)以及將要實施的護理措施，系統(tǒng)根據(jù)計劃生成跌倒預(yù)防的護理措施庫，顯示為“措施待執(zhí)行”，護士實際執(zhí)行后對其進行逐一勾選，自動形成“措施已執(zhí)行”，最后對目標(biāo)實現(xiàn)程度進行評價，即目標(biāo)完全實現(xiàn)、目標(biāo)部分實現(xiàn)、目標(biāo)未實現(xiàn)，護士主動對目標(biāo)部分實現(xiàn)或目標(biāo)未實現(xiàn)的原因要進行探討和分析，并重新選擇護理計劃，進入下一循環(huán)。

1.2.3評估系統(tǒng)主要實現(xiàn)的功能 構(gòu)建臨床護理門戶平臺，護理門戶平臺面向臨床護理工作，將醫(yī)囑提醒、護理計劃、發(fā)藥提醒、風(fēng)險患者分布數(shù)據(jù)等進行梳理與整合。核心設(shè)計基于臨床知識庫，通過以信息交互協(xié)作、任務(wù)管理等驅(qū)動臨床護理工作。并將護理工作所需的醫(yī)院信息系統(tǒng)，包含HIS，LIS、RIS、PACS、EMR等進行集成，建立患者信息動態(tài)管理、護理信息實時提醒、患者列表管理、今日任務(wù)管理四大模塊，優(yōu)化界面展現(xiàn)形式，將實時提醒及信息動態(tài)管理列為一級界面，使護士可以實時關(guān)注患者的動態(tài)變化，將患者列表管理及今日任務(wù)管理列為二級界面，可點擊查看并同步完成工作，有效的將多平臺的護理工作進行整合，減少平臺界面的跳轉(zhuǎn)。

1.2.3.1患者信息動態(tài)管理 患者信息動態(tài)管理分為患者信息、護理評估高危預(yù)警信息、患者特殊信息關(guān)注、自定義信息4個維度?；颊咝畔^(qū)患者信息一覽、出入院患者、手術(shù)患者、護理會診患者信息等；護理評估高危預(yù)警信息包含跌倒高危、壓瘡高危、靜脈血栓栓塞高危、非計劃拔管高危、重度疼痛等；患者特殊信息關(guān)注包含特殊預(yù)警患者；自定義信息可根據(jù)不同?？菩枨筮M行自定義信息提取，如心電監(jiān)護患者信息、測量微量血糖患者信息等。

1.2.3.2護理信息實時任務(wù)提醒 護理信息實時任務(wù)提醒分為醫(yī)囑提醒、報告提醒、病區(qū)提醒、特殊事件提醒4個維度。醫(yī)囑提醒針對醫(yī)囑下達情況給予分類提醒，新開立醫(yī)囑、新停止醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、待審核醫(yī)囑條目直接點擊鏈接至醫(yī)囑處理界面，完成醫(yī)囑處理任務(wù)；化驗檢查報告提醒，根據(jù)患者化驗檢查報告完成狀態(tài)，未及時閱讀的報告給予提醒；針對護士臨床工作中易遺漏的工作項目進行專項的病區(qū)信息提醒，并可以直接鏈接任務(wù)執(zhí)行；護理工作重點交接項目并無法從系統(tǒng)中自動提取的內(nèi)容在特殊事件提醒中可由護士自動手動編輯完成提醒。

1.2.3.3患者列表管理 患者列表將患者實時信息平鋪，以患者個人信息卡片的形式展現(xiàn)患者基本信息及風(fēng)險預(yù)警，并可經(jīng)由患者個人卡片進行患者結(jié)構(gòu)化評估、信息后臺智能化推導(dǎo)護理診斷，并生成相應(yīng)的護理措施，護理人員根據(jù)患者實際狀況，個性化點選適合的護理措施，并根據(jù)措施形成護理任務(wù)；評估信息智能化推導(dǎo)的同時，完成護理記錄自動生成，實現(xiàn)護理記錄零書寫。

1.2.3.4今日任務(wù)管理 今日任務(wù)模塊是將患者個性化護理工作進行任務(wù)計劃管理，通過任務(wù)算法引擎進行任務(wù)分解與歸類。建立任務(wù)二級列表，即任務(wù)模式及患者模式?；颊吣Ｊ揭曰颊邽橹行?，梳理患者當(dāng)日的護理工作并進行任務(wù)分類：治療類、護理類、評估類等；任務(wù)模式以工作任務(wù)為計劃主軸，明確哪些患者有該項任務(wù)，可根據(jù)任務(wù)推導(dǎo)集中執(zhí)行。為達到任務(wù)的高效落實，護理任務(wù)模塊與護理移動終端(PDA)實現(xiàn)互聯(lián)互通，實時提醒護理人員完成相應(yīng)護理措施，并由PDA端點擊確認任務(wù)完成，PC端可查詢?nèi)蝿?wù)進度信息列表。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1護理文書缺陷率 以4個試點病區(qū)的臨床護士作為調(diào)查對象，在該系統(tǒng)應(yīng)用前后采用文書查檢表對護理文書進行規(guī)范與否的評價。系統(tǒng)應(yīng)用前共查檢61例護理文書，系統(tǒng)應(yīng)用后共查檢59例護理文書。文書查檢表包含8個條目：(1)提前書寫護理記錄。(2)各類護理評估時機、頻次不符合要求。(3)文書存在漏項、缺項情況。(4)各類護理表單內(nèi)容欠統(tǒng)一。(5)文書填寫未采用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語。(6)文書未及時體現(xiàn)患者病情變化。(7)輸血未雙人核對簽名。(8)電子體溫單繪制漏項或不符合規(guī)范。

1.3.2護理評估用時 以4個試點病區(qū)的臨床護士作為調(diào)查對象，由研究者團隊采用計時器在系統(tǒng)應(yīng)用前后分別對“入院護理評估”及“日常護理評估”進行評估用時的核算并記錄。系統(tǒng)應(yīng)用前測量48例日常評估用時，其中危重護理10例，一級護理38例；49例入院評估用時，其中危重護理8例，一級護理23例，二級護理18例；系統(tǒng)應(yīng)用后測量49例日常評估用時，其中危重患者11例，一級護理38例；50例入院評估，其中其中危重護理9例，一級護理23例，二級護理18例。

1.3.3護理評估系統(tǒng)應(yīng)用效果評價 通過查閱文獻、小組訪談以及專家函詢等方法自行編制護理評估系統(tǒng)應(yīng)用效果評價表，分別于信息系統(tǒng)應(yīng)用1個月和3個月后，采用該量表對4個試點病區(qū)的臨床護士進行測評。該量表分為3個子量表：(1)責(zé)任護士臨床護理實踐能力自評(6個條目)：有利于從各個系統(tǒng)對患者進行全面評估；有利于提高各項護理風(fēng)險評估能力；有利于動態(tài)觀察患者生命體征、血糖、出入量等；有利于指引對患者采取有效的護理措施；有利于掌握患者病情；有利于按照護理評估、診斷、計劃、實施、評價的步驟對患者進行臨床護理。(2)責(zé)任護士臨床風(fēng)險管理評價(5個條目)：有利于動態(tài)觀察醫(yī)囑執(zhí)行情況，降低醫(yī)囑漏執(zhí)行風(fēng)險；有利于醫(yī)囑正確核對，減少差錯事件；有利于增強護士風(fēng)險預(yù)警意識；有利于減少護理文書不規(guī)范而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛；有利于降低患者不良事件(如跌倒、壓瘡、血栓)的發(fā)生。(3)責(zé)任護士系統(tǒng)應(yīng)用滿意度(8個條目)：護理評估系統(tǒng)的易操作性；系統(tǒng)的便捷性；系統(tǒng)操作流程合理性；滿足臨床需求；提高工作效率；系統(tǒng)穩(wěn)定性；系統(tǒng)安全性；界面友好程度。采用Likert 5級評分法，“非常不同意(非常不滿意)”到“非常同意(非常滿意)”分別計1～5分，分數(shù)越高表明護士對護理評估系統(tǒng)應(yīng)用效果評價越高。

2 結(jié)果

2.1系統(tǒng)應(yīng)用前后護理文書缺陷率比較 見表1。

表1 系統(tǒng)應(yīng)用前后護理文書缺陷率比較 %

2.2系統(tǒng)應(yīng)用前后護理評估用時比較 見表2。

表2 系統(tǒng)應(yīng)用前后護理評估用時比較 min

2.3護理評估系統(tǒng)應(yīng)用效果評價 見表3。

表3 護理評估系統(tǒng)應(yīng)用效果評價

3 討論

3.1基于任務(wù)驅(qū)動的結(jié)構(gòu)化護理評估系統(tǒng)能夠提高護理文書書寫質(zhì)量 護理文書是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖案等資料的總和，反映患者病情動態(tài)變化的真實情況，是重要的法律依據(jù)[20]。近年來，隨著信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用，很多機構(gòu)已經(jīng)采用電子記錄取代傳統(tǒng)的紙質(zhì)記錄，但由于缺乏專業(yè)性指引，很多電子病歷依然是自行編輯，手動錄入，甚至出現(xiàn)機械復(fù)制現(xiàn)象，不能準(zhǔn)確反映患者病情[21]。本研究中在各類護理評估時機、頻次不符合要求，文書存在漏項、缺項情況，各類護理表單內(nèi)容欠統(tǒng)一，文書填寫未采用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語，電子體溫單繪制漏項或不符合規(guī)范等文書缺陷率上系統(tǒng)應(yīng)用后均低于系統(tǒng)應(yīng)用前，是因為該系統(tǒng)可實現(xiàn)護理工作任務(wù)驅(qū)動，智能化提醒護士按時完成護理評估任務(wù)，并構(gòu)建各系統(tǒng)護理專科標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語知識庫，將北美護理診斷協(xié)會護理診斷，與護理結(jié)局分類及護理措施分類進行鏈接，實現(xiàn)了護理評估結(jié)構(gòu)化錄入，體現(xiàn)專科特點，護士只需進行點選。由于采用結(jié)構(gòu)化模式，系統(tǒng)可以協(xié)助護士進行全面評估，即使作為新入職護士，采用該評估系統(tǒng)進行文書書寫也會體現(xiàn)較全面、較標(biāo)準(zhǔn)的文書書寫質(zhì)量，實現(xiàn)了護理文書書寫格式和內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化與統(tǒng)一化。在提前書寫護理記錄上系統(tǒng)應(yīng)用前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能原因是我院在護理質(zhì)控工作中將“提前書寫護理記錄”作為質(zhì)控工作的重點項目，并納入A級警示項目，長期以來嚴(yán)格質(zhì)量控制，護士已形成了良好的書寫習(xí)慣，但是護理評估系統(tǒng)，采用技術(shù)設(shè)計限制，不會存在提前書寫的現(xiàn)象。在文書未及時體現(xiàn)患者病情變化上系統(tǒng)應(yīng)用前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能是與護士綜合素質(zhì)、核心能力等內(nèi)涵有關(guān)，這也是基于任務(wù)驅(qū)動的結(jié)構(gòu)化護理評估系統(tǒng)進一步優(yōu)化與改進需要思考的層面。在輸血未雙人核對簽名上系統(tǒng)應(yīng)用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能也是因為該項目亦是A級警示項目，長期質(zhì)控的結(jié)果，在該系統(tǒng)中輸血未雙人核對簽名即會出現(xiàn)報警提醒，這些功能很大程度上避免了文書書寫的錯誤以及缺陷的發(fā)生，使護理文書的書寫更及時、全面、方便。

3.2基于任務(wù)驅(qū)動的結(jié)構(gòu)化護理評估系統(tǒng)能夠節(jié)省護士時間 本研究中，系統(tǒng)應(yīng)用前后比較，一次日常評估平均節(jié)約(7.11±1.42)min，一次入院評估平均節(jié)省(8.05±1.07)min。此外，系統(tǒng)應(yīng)用后PC端護理任務(wù)與PDA端任務(wù)互聯(lián)互通，床旁使用PDA可以直接錄入生命體征及各項簡易評估，并將PDA錄入結(jié)果智能推導(dǎo)至PC端護理評估，自動生成護理記錄單與體溫單，節(jié)省出轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄時間，我院心內(nèi)科根據(jù)患者出入院的數(shù)量，做了一項統(tǒng)計，護士人均生命體征轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄次數(shù)為130次/(人·d)，一次轉(zhuǎn)錄及核對時間為1 min，即節(jié)省出130 min/(人·d)。系統(tǒng)應(yīng)用后，每日護士完成護理文書所用時間減少，護理文書修改便捷，不用因為錯別字或者書寫不規(guī)范、字跡潦草等問題從新書寫全部頁面的文書。責(zé)任護士可以將更多的時間用于患者護理與溝通，能夠?qū)崿F(xiàn)將護士的時間還給患者。

3.3基于任務(wù)驅(qū)動的結(jié)構(gòu)化護理評估系統(tǒng)能夠改善護士護理實踐能力及風(fēng)險管理評價 在臨床工作中，護理人員在進行護理評估時，由于知識水平、專業(yè)經(jīng)驗等差異，尤其是對于新職工以及輪轉(zhuǎn)的護士，極容易出現(xiàn)不全面、不專業(yè)、不規(guī)范等問題[22]?；谌蝿?wù)驅(qū)動的結(jié)構(gòu)化護理評估系統(tǒng)能夠從信息化門戶中快速瀏覽病人各項生命體征及護理記錄，有利于護士掌握患者病情。結(jié)構(gòu)化引入皮膚、心血管、呼吸、內(nèi)分泌、神經(jīng)等各個系統(tǒng)，科室根據(jù)不同的?？谱o理情境設(shè)置?？圃u估組套，可引導(dǎo)護士根據(jù)?？萍膊√攸c從各個系統(tǒng)對患者進行全面評估，任務(wù)驅(qū)動式的指導(dǎo)護士對患者進行觀察、評估。系統(tǒng)引入各項風(fēng)險評估量表，護士通過評分后，系統(tǒng)自動采用不同顏色區(qū)分低中高危項目，給予高?；颊唢L(fēng)險預(yù)警，系統(tǒng)后臺引入風(fēng)險評估規(guī)則，智能制定評估任務(wù)，護士根據(jù)不同評估任務(wù)提醒，按系統(tǒng)提醒頻次完成評估，提高了各項護理風(fēng)險評估能力，同時形成的相關(guān)高風(fēng)險護理診斷以及護理措施指導(dǎo)護士對患者進行健康宣教以及為患者提高防護措施，降低了患者的風(fēng)險事件。評估系統(tǒng)中形成的數(shù)據(jù)動態(tài)曲線，有利于護士動態(tài)觀察患者生命體征、血糖、出入量等監(jiān)測指標(biāo)，實現(xiàn)全面的、動態(tài)的患者病情掌握。此外，評估系統(tǒng)以護理程序為構(gòu)架，能夠使護士按照護理評估、診斷、計劃、實施、評價的步驟對患者進行系統(tǒng)的臨床護理。PDA嵌入醫(yī)囑執(zhí)行明細，護士可隨時動態(tài)觀察醫(yī)囑執(zhí)行情況，降低醫(yī)囑漏執(zhí)行風(fēng)險。同時實現(xiàn)PDA床旁醫(yī)囑核對，當(dāng)信息錯誤時會有報警提醒，大大降低了醫(yī)囑錯誤執(zhí)行風(fēng)險，很大程度上緩解了護士的精神壓力。且系統(tǒng)對高風(fēng)險項目進行紅色預(yù)警標(biāo)注，護士可一目了然的識別高風(fēng)險項目，增強護士各項風(fēng)險預(yù)警意識，從而降低患者跌倒、壓瘡、血栓等不良事件的發(fā)生，改善患者結(jié)局。同時，降低文書書寫中的隱患，減少護理文書不規(guī)范而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。護理評估系統(tǒng)便捷易操作，流程合理，系統(tǒng)穩(wěn)定性、安全性好，能夠滿足臨床需求，提高工作效率。

綜上所述，基于任務(wù)驅(qū)動結(jié)構(gòu)化護理評估系統(tǒng)中，任務(wù)驅(qū)動以臨床護士為主體，以任務(wù)驅(qū)動護理，結(jié)構(gòu)化的將現(xiàn)有知識庫加以歸納和整理，使之條理化、綱領(lǐng)化。該系統(tǒng)依托數(shù)據(jù)管理和智能語義分析引擎，借助移動護理對患者實施床邊信息核對、評估信息采集、醫(yī)囑及護理計劃執(zhí)行，實現(xiàn)護理信息智能交互，建立了患者病情動態(tài)監(jiān)控及風(fēng)險預(yù)警的一體化護理信息體系。構(gòu)建了基于臨床護理任務(wù)的結(jié)構(gòu)化知識庫，通過評估-診斷-計劃-實施-評價的信息化推導(dǎo)完成護理過程，不僅實現(xiàn)醫(yī)護技數(shù)據(jù)共享及多終端數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，自動生成護理記錄，更是實現(xiàn)了患者護理的全閉環(huán)管理。此外，該系統(tǒng)將臨床護士思路條理化，將評估的內(nèi)容進行結(jié)構(gòu)化整合，可使護士的評估內(nèi)容及評估流程更加規(guī)范，促進護士的臨床護理思維的培養(yǎng)。專科性評估體系的進一步完善是今后工作的重點項目，以使護理評估更具有針對性及具體性。

(致謝：感謝東軟集團股份有限公司管理醫(yī)療事業(yè)部于洋工程師提供的技術(shù)支持)