復旦大學附屬中山醫院完全植入式靜脈輸液港植入與維護規范(v1.2020)

周 荻， 葛 峰*， 繆長虹， 陳怡雯， 陳 偉， 方 芳， 姚敏敏， 李世超， 鄭 崢， 倉 靜*

1. 復旦大學附屬中山醫院麻醉科，上海 200032 2. 復旦大學附屬中山醫院護理部，上海 200032

完全植入式靜脈輸液港(totally implantable-access port，TIAP)自20世紀80年代就已廣泛應用于臨床。其類型眾多，如Port-a-Cath、BardPort、PowerPort、Infuse-a-Port、Mediport等，共同特點是在皮下植入注射座或儲液囊，連接置入中心靜脈的導管，建立長期血管通路，以發揮類似港口的作用，故稱“輸液港”[1]。因其使用方便、感染風險低、維護簡單、使用期限長且美觀，近年來廣泛應用于需要長期或多次重復給藥以及化療藥物輸注的患者。

復旦大學附屬中山醫院麻醉科靜脈輸液港團隊在TIAP的植入和維護方面積累17年過萬例的臨床經驗，并參考國內外的最新指南和專家共識[2-3]，制定了《復旦大學附屬中山醫院完全植入式靜脈輸液港植入與維護規范(v1.2020)》，以加強對本中心植入靜脈輸液港患者的同質化管理，并與同行分享經驗。

1 靜脈輸液港植入的目的和適應證

安全可靠的中心靜脈通路是護理住院患者及長時間門診治療的基石。患者需要中心靜脈通路的適應證包括持續的血流動力學監測、困難的外周靜脈通路或長期靜脈治療(如抗菌治療、液體治療、高營養液輸注和化療)。臨床上有多種中心靜脈設備可供使用，每種都有相應的風險和優勢。TIAP是一種可長期使用、采用中心靜脈穿刺入路且完全植入的隧道式中心靜脈通路設備。

對于預期治療持續時間<14 d且外周靜脈條件良好的患者，選用外周靜脈導管比中心靜脈導管更適合。當需要中心靜脈通路時，可根據治療時間選用不同類型的中心靜脈裝置。(1)緊急通路：大口徑外周靜脈通路、非隧道單腔中心靜脈通路及骨內注射裝置；(2)中期通路(14 d至3個月)：隧道式中心靜脈通路(centrally inserted central catheters, CICCs)或外周靜脈通路(peripherally-inserted central catheters, PICCs)；(3)長期使用(3個月以上)：TIAP[4-5]。

TIAP的優點是將導管和港體完全置于皮膚組織之下，是半永久性的，如出現并發癥，不再需要該裝置(例如完成化療)，或患者無法耐受時可隨時移除該裝置。PICCs也可通過隧道連接到植入的港體上，但比CICCs使用時間短，血栓風險大，在本中心不作為推薦。

2 TIAP的禁忌證

TIAP的禁忌證是相對的，取決于建立靜脈通路的緊迫性和可替代性。中、重度凝血功能障礙是中心靜脈置管的相對禁忌證，但凝血病的嚴重程度并不能預測出血的風險，建議有經驗的術者在超聲引導下進行操作。有研究[6]表明，血小板計數大于20×109/L和國際標準化比值(INR)<3.0時，無需進行預處理逆轉。對于嚴重的凝血病，血小板計數小于20×109/L和INR>3.0時，提倡在時間允許的情況下提前輸注血制品(如血小板、新鮮冰凍血漿或/和凝血酶原復合物等)進行逆轉。

3 置港部位及TIAP規格的選擇

對于成人患者，港體最常被置于上胸部(胸壁港)，上臂、腹壁和下肢也可作為放置部位[7]。推薦胸壁港港體放置于胸大肌淺筋膜層，囊袋大小應以剛好容納港體為宜，厚度為0.5～1 cm。囊袋部位應選擇平坦、不易受到擠壓和摩擦的部位，同時避開接受過放療、腫瘤侵犯的皮膚及有淋巴結轉移的區域，并盡量顧及患者的隱私和美觀要求。其他置港部位可作為無法植入胸壁港或對囊袋位置有特殊要求的患者的替代選擇，較常用的是上臂港(除接受過腋窩淋巴結清掃術的患者外)。上臂港港體應置于上臂偏內側，囊袋切口距離肘關節肱骨內上髁7 cm以上，建議采用皮下短隧道。

TIAP港體大小選擇應充分考慮到患者皮下組織厚度，并方便護士觸摸插針。對消瘦患者應選擇小型港體，以減輕囊袋皮膚張力。在滿足正常使用需求前提下，應選擇更細的導管。根據臨床需求，有單腔港體和雙腔港體可供選擇，但因導管腔的數目是導管相關性感染和血栓并發癥的重要相關指標，因此臨床上建議選擇所需管腔數量最少的導管和港體[8]。

使用時將專用的經皮穿刺針通過皮膚進入港體的自密封隔膜與港體連接，而決定TIAP輸液速度的是穿刺針的孔徑，該孔徑一般小于連接港體的中心靜脈導管內徑。

4 靜脈穿刺入路選擇和引導方法

中心靜脈導管可通過頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈或股靜脈穿刺置入。穿刺部位和入路的選擇通常取決于患者的臨床情況和操作者的偏好。最佳位置取決于操作者經驗、患者解剖(如已知的靜脈阻塞、淋巴水腫)和臨床放置風險(如凝血功能異常、肺部疾病)[9]。掌握多個解剖部位(鎖骨下靜脈、頸內靜脈、腋靜脈)的入路技術對滿足患者需求、確保穿刺成功率和患者安全非常重要。操作人員的穿刺經驗和超聲引導技術對提高穿刺成功率、降低機械性并發癥發生率至關重要[10]。

穿刺部位應選擇沒有被污染或不會被潛在污染的區域(如燒傷或受感染的皮膚、氣管切開術或開放性手術傷口附近)。局部解剖改變(如既往鎖骨骨折)、之前多次穿刺所致的瘢痕及其他中心靜脈導管或設備的存在(如起搏器或內置除顫器)與較高的穿刺失敗率、位置不良率、心律失常以及其他并發癥發生率相關[11-12]。因此，如有替代性的穿刺部位，應盡量避開這些部位。若患者有明顯的單側肺部疾病，穿刺部位應選擇肺部疾病側，以防發生穿刺相關氣胸時引起呼吸失代償。不同的解剖部位穿刺和入路均有各自的優缺點，可根據不同的偏好進行選擇。推薦在超聲導引下經皮穿刺置管，可大大降低穿刺相關的機械并發癥。

我院最常用的是超聲引導下鎖骨下區腋靜脈改良穿刺技術。患者入室后取平臥位，連接心電監護。根據患者臨床病情和解剖部位選擇相應的穿刺部位，首選右側鎖骨下區胸部。消毒鋪巾，高頻超聲探頭覆蓋無菌套。探頭首先在鎖骨下位置短軸定位腋動脈和腋靜脈(圖1A)。探頭從短軸切面旋轉90°至腋靜脈長軸切面，在這個切面中可看到一段腋靜脈，腋動脈有時也可以出現在同一個切面中(圖1B)。探頭的側緣從腋靜脈的長軸方向向患者頭部旋轉45°，探頭長軸基本與鎖骨平行，該超聲圖像就是腋靜脈和腋動脈的斜軸切面(圖1C)。該切面中，腋靜脈的最大直徑和橫截面比短軸和長軸切面都要大，作為腋靜脈穿刺針的平面內切面。在超聲導引下，1%利多卡因逐層浸潤皮膚和皮下組織局麻，靜脈穿刺針在斜軸切面中實施穿刺，超聲圖像實時顯示整根穿刺針的穿刺路線，包括針尖位置(圖2A)。穿刺針在行進過程中帶適度負壓，并密切關注針尖位置，避免誤入腋動脈；一旦針尖進入腋靜脈，針筒能通暢地回抽到暗紅色的靜脈血。固定好穿刺針，并置入導絲，退出穿刺針。超聲探頭在鎖骨上窩檢查導引鋼絲的位置(圖2B)，導絲影應出現在鎖骨下靜脈中(圖2C)，若導引鋼絲進入頸內靜脈，應在超聲引導下調整其方向。隨后置入導管，在同側胸部穿刺點內側切開，胸大肌筋膜表面制作囊袋，最后確定導管保留長度(一般為16～18 cm)，導管與港體連接，并整體植入囊袋中，關閉切口[13]。觀察30 min后，如患者無不適可送離或送出手術室。

圖1 鎖骨下腋靜脈超聲圖像和探頭位置

圖2 實時超聲引導下的腋靜脈穿刺

5 導管末端位置

可通過胸片、透視、超聲、經食管超聲心動圖和腔內心電圖等一種或多種方法來確認導管尖端的適當位置。最常用的是術中或術后胸片或透視，檢查導管行程，不可彎曲和反折，末端位置應位于上腔靜脈與右心房連接處、心包反折上方。X線的定位方法是導管尖端位于氣管隆突下方3～5 cm或2.4個椎體[14]。確定導管位置和深度后，對患者才可開始使用導管。

6 TIAP常見并發癥及處理

當出現并發癥時，如患者有繼續使用的需求，應采取相關措施盡量保留TIAP。如治療措施無效或患者無繼續使用的需求，應及時取出TIAP。

6.1 感 染 輸液港相關感染是嚴重影響TIAP使用壽命的并發癥，包括皮膚、隧道、囊袋及輸液港相關血行感染(port-related bloodstream infection, PRBSI)。當出現感染癥狀時，應暫停TIAP使用和維護，對皮膚滲液、港體內液體和外周血進行細菌培養和藥敏試驗。如僅是皮膚、囊袋和隧道感染，應給予局部清創和抗感染治療。如囊袋、皮膚已破損，待局部感染控制后，可就近轉移港體，另做囊袋，并將原囊袋縫合。

若出現以下情況，建議移除TIAP，并進行全身抗生素治療。(1)由金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、耐藥革蘭陰性桿菌或念珠菌引起的感染；(2)膿毒血癥；(3)血流動力學不穩定；(4)同時存在心內膜炎或轉移性感染跡象；(5)存在化膿性血栓性靜脈炎；(6)經適當抗菌治療72 h后仍有持續性菌血癥[15]。如暫時無法移除，應及早決定行導管和港體搶救(catheter and port salvage，CPS)。CPS是指在治療PRBSI時保留導管和港體，適應證包括需要長期血管內裝置、血流動力學穩定、病原體的毒性較低、沒有相關并發癥。對于符合條件需要移除TIAP的患者，不應嘗試CPS。如嘗試CPS，建議除全身抗菌治療外，還進行“抗生素鎖治療”(antibiotic lock therapy, ALT)。ALT是指將濃縮的抗生素(達到足以殺死導管生物膜內細菌的藥物濃度)溶液注入管腔內。在抗生素溶液中加入抗凝劑可能有助于抗生素滲透到微生物生物膜中[16]。ALT溶液應以感染菌的敏感性、有效停留時間和患者個體因素為指導。用于ALT治療的常用抗生素包括萬古霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶和慶大霉素等，藥物選擇和劑量見表1[17]，并建議無禁忌證時在ALT溶液中加入肝素。ALT溶液應在無菌條件下制備，注入前即在無菌針筒中將所需溶液混合，容量應足以在TIAP不使用時填充和停留在導管和港體腔內。ALT應至少注射1次/d，至少持續2 h[18]。在停藥時間結束或需要交替使用導管時，應抽出ALT溶液(不要沖入靜脈)并丟棄，以避免全身暴露于抗生素和抗凝劑中。ALT治療PRBSI的潛在副作用包括溶液內藥物相關的全身毒性、抗生素耐藥和繼發性念珠菌病，但很少見。ALT雖不作為預防PRBSI的常規措施，但建議在長期留置導管和有反復發生PRBSI病史的患者中作為預防措施，抗生素選擇的依據為先前的微生物培養和藥敏結果。“乙醇鎖”可能是預防PRBSI的“抗生素鎖”的替代品，但仍需臨床數據支持，本中心無相關使用經驗。

對于因PRBSI已移除TIAP的患者，應在再次植入TIAP或其他中心靜脈導管前至少進行2～3 d的抗生素治療。再次植入時，患者血流動力學應穩定，血培養陰性至少48～72 h(念珠菌病至少5 d)，無血行感染后遺癥。

表1 ALT藥物選擇和藥物濃度

6.2 TIAP相關血栓形成 靜脈導管引起靜脈內皮損傷和靜脈壁炎癥，可導致置管靜脈內血栓形成，腫瘤患者中發生率可高達60%[19]，分為無癥狀和有癥狀，其中無癥狀者占75%[20]。無癥狀患者多為檢查時偶然發現，有癥狀患者出現靜脈炎癥和阻塞相應的臨床癥狀，如置管部位或同側上肢不適、同側肩關節疼痛，顏面或頸部疼痛、腫脹、充血，體征包括頸部、上肢或胸部可見靜脈網，置管部位和肢體出現腫脹、發熱、紅斑、壓痛和水腫，觸摸到沿靜脈走行的硬結伴疼痛，但要注意與局部腫瘤浸潤、惡性淋巴結腫大和骨轉移相鑒別。還需警惕肺栓塞和神經系統栓塞的可能。

TIAP相關血栓的危險因素包括導管相關因素(如導管位置不良、導管粗細不合適)，血栓形成前狀態(先天性或后天性)、激素治療以及輸注刺激性藥物。診斷方法與原發性上肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)形成的診斷相似，但更強調采用無創方法，推薦加壓超聲作為首選診斷方法，并結合D-二聚體檢測，必要時可行磁共振成像和/或靜脈造影。加壓超聲檢查發現靜脈加壓不變形，異常血流和可見的腔內血栓是診斷血栓形成的主要標準，超聲檢查完全正常可排除DVT。由于胸骨和鎖骨的遮擋，超聲無法清晰顯示靜脈段，若高度懷疑血栓形成，則需要額外的影像學檢查。

對有癥狀的TIAP相關血栓患者，治療的目標包括減輕癥狀，最大限度降低栓塞的風險，并盡可能保留導管和港體。靜脈炎所致不適的治療包括肢體抬高、熱/冷敷和口服非甾體類抗炎藥。若導管功能正常、尖端位置合適且臨床仍需使用，輸液港可以原位保留并開始抗凝治療。以緩解急性癥狀和防止栓塞為目的的抗凝治療是TIAP相關血栓形成治療的基石，不建議將溶栓作為一線治療。

抗凝治療分為初始抗凝(前10 d)和長期抗凝(第11天至3個月或以上)2個階段。初始抗凝藥物的選擇包括皮下低分子肝素、皮下磺達肝素，口服凝血因子Xa抑制劑利伐沙班或普通肝素。華法林不能作為DVT的初始抗凝藥單獨使用(因為維生素K依賴性凝血因子的消耗需要時間)。初始抗凝方案列舉如下。(1)低分子肝素重疊華法林(雙重治療)；(2)使用低分子肝素進行預治療，然后使用達比加群或依多沙班(雙重治療)；(3)利伐沙班或阿哌沙班(單一治療，不需要肝素預治療)。長期抗凝可選擇口服或皮下：(1)口服抗凝藥包括Xa因子抑制劑(利伐沙班、阿哌沙班或依多沙班)、凝血酶抑制劑(達比加群)和維生素K拮抗劑(華法林)；(2)皮下抗凝藥包括低分子肝素和磺達肝素。所有抗凝藥物的選擇應根據臨床醫生的經驗、出血的風險、患者合并癥、成本和便利性等因素綜合考量(表2)[21]。經治療后癥狀有緩解并仍需繼續使用導管者，應持續治療至取出TIAP或不短于3個月；如治療后患者癥狀無緩解，或無導管使用需求，應取出TIAP，并繼續抗凝治療至少3個月。

無癥狀TIAP相關血栓形成的治療比有癥狀血栓的治療更具爭議性，無法確定上肢血栓是否與下肢血栓有相同的栓塞風險。考慮到無癥狀的上肢DVT可導致鎖骨下靜脈永久性阻塞，并可能干擾以后的導管再次植入，因此建議血栓負荷量大的患者，即使無癥狀，也應抗凝治療，方法同上。

6.3 導管堵塞 導管堵塞表現為從港體中推注和抽回血障礙，阻塞原因可能是血栓形成(60%)，也可能是機械性的(40%)，如導管內扭曲、夾閉綜合征、縫合過緊、導管尖端緊貼血管壁、注入藥物沉淀或脂質殘留。僅根據臨床表現難以確定原因，需通過X線平片(檢測明顯的錯位和扭曲)、超聲(檢測多普勒血流改變或可見血栓)或導管內注射造影劑來進行放射學評估[22]。

表2 抗凝藥物的選擇和影響

阻塞性血栓通常不起源于管腔，而起源于包裹導管尖端的“纖維蛋白鞘”。纖維蛋白鞘是靜脈壁對導管尖端的自然反應，隨著時間的推移幾乎所有的導管都會出現這種現象。所形成的纖維蛋白鞘在導管尖端構成一個單向閥，使得血液無法從導管中回抽出，但不影響通過導管進行液體輸注，該現象稱為“球閥效應”或“回抽阻塞”。隨著血栓在導管周圍的形成和增大，最終導致輸注和回抽的雙向阻塞，靜脈造影時可見導管所在位置仍有管狀鞘樣影像的造影劑滯留。在排除機械性導管阻塞后，常用的處理方法是導管內溶栓治療(須排除溶栓禁忌證)。常用藥物有尿激酶、鏈激酶和阿替普酶(rt-PA)。具體方法：尿激酶5 000～10 000 U/mL或rt-PA 1 mg/mL，以略大于TIAP容積量注射于TIAP中，正壓封管，30～120 min后抽出，重復上述步驟至導管阻塞解除。若導管內溶栓治療無效，可考慮更換導管或通過抓捕器經股靜脈途徑拉出血栓和纖維蛋白鞘。

導管夾閉綜合征是指導管經第1肋骨和鎖骨間的縫隙進入鎖骨下靜脈時，受到第1肋骨和鎖骨的擠壓而產生狹窄或被夾閉，從而影響輸液，嚴重時造成導管破裂或斷裂。此類機械性導管阻塞的原因還包括導管扭曲、縫合過緊、導管尖端位置不良等，可通過調整患者體位、手術和改變靜脈穿刺點來解決。

6.4 導管末端移位 TIAP使用過程中發生的導管末端移位，導管不在上腔靜脈中，而移位至其他靜脈的主要原因：導管置入上腔靜脈深度不夠、手臂和肩膀劇烈活動、患者反復嘔吐和劇烈咳嗽等。導管末端移位可引起血栓、纖維蛋白鞘等并發癥，影響導管功能，需盡快調整。方法為手術切開，并在超聲或X線引導下將導管調整至上腔靜脈內。

6.5 港體翻轉 輸液港港體在囊袋內翻轉主要原因為囊袋制作過大及患者術后手臂和肩膀活動劇烈。處理方法為先嘗試體表手法復位，如失敗，則需手術切開，調整港體位置和囊袋大小。

6.6 導管破損或斷裂 導管破損或斷裂的原因如下。(1)夾閉綜合征；(2)不確定的外力，常見斷裂處為跨越鎖骨前方的皮下隧道部位和導管反折處；(3)使用小管徑注射器高壓注射；(4)導管與港體連接處破損和成角，長期慢性受力。導管破裂后多數患者無明顯癥狀，在輸液港維護或使用時出現囊袋和導管走行區域脹痛、發涼，回抽不到血液，部分患者出現心悸、心律失常等癥狀。部分患者也可能無癥狀，僅在胸部攝片時偶然發現。斷裂的導管最常脫落至上腔靜脈和右心房，也可至右心室、肺動脈等處，嚴重者可導致心肌穿孔、血栓形成甚至肺假性動脈瘤。胸部X線平片是最常用的診斷方法，如懷疑導管破損應行血管造影，可見造影劑從導管破裂處外滲。發現導管破損應立即手術取出導管，避免導管進一步斷裂。如已經出現導管斷裂脫落，需在X線透視下通過抓捕器將其取出[2]。

7 TIAP規范化維護

7.1 物品準備 換藥包、治療盤、無菌巾、洞巾、PORT專用無損針(18～20 G)、2%葡萄糖酸氯己定醇溶液、75%乙醇棉片、透明敷料、絲綢膠帶、無針輸液接頭、無菌手套2副、10 mL注射器2副、生理鹽水、肝素鈉稀釋液(濃度100 U/mL)、免洗手消毒凝膠、醫用垃圾桶。

7.2 穿刺 穿刺時應遵循無菌操作常規, 并采用無損傷針，每個港體可插入專用無損傷針3 000次(2～5年)。根據所需輸液性質、患者體型及港體的放置深度，選擇合適型號(18～20 G)的無損傷針。穿刺時先打開所有外包裝于無菌盤中，然后佩戴無菌手套，并預充無針輸液接頭與無損傷針。用2%葡萄糖酸氯己定醇溶液消毒注射部位3次, 消毒范圍足夠，并充分待干。使用洞巾建立穿刺無菌屏障，更換無菌手套后進行穿刺點定位，一手以拇指、食指和中指固定注射座。囑患者深呼吸屏氣后，將無損傷針刺入注射座中心部位，直到針頭觸及儲液槽的底部。動作應輕柔，穿刺后不要移動針頭，以免損傷泵體[23]。回抽注射器見回血后夾管，將抽出的2～3 mL回血棄去，用不少于10 mL的生理鹽水脈沖式沖管、正壓夾閉拇指夾，連接無針輸液接頭。無損傷針外用敷料固定，并用絲綢膠帶做雙層固定，膠帶上需注明穿刺的時間和操作者姓名，無損傷針最長留置時間為7 d。根據外用敷料的性質確定更換時間，透明敷料常規更換時間為7 d，無紡布敷料更換時間為2 d，若敷料出現潮濕、松動、污染或破損時應立即更換[23]。

7.3 沖管、封管

7.3.1 沖管 每次輸液前先用10 mL生理鹽水脈沖式沖管[24]。抽血或輸注血制品、胃腸外營養等黏滯性藥物后應先用20 mL生理鹽水脈沖式緩慢沖洗，移去注射器后用乙醇棉片消毒接口15 s，再連接無針輸液接頭。輸注2種不同藥物之間應用10 mL生理鹽水沖洗，避免藥物相互作用產生沉淀。

7.3.2 連續輸液間的封管 需長期輸液者每次輸液結束時均需用10 mL生理鹽水脈沖式正壓封管并夾閉拇指夾[23]。

7.3.3 輸液結束后的封管 1個輸液周期結束，拔除無損傷針頭時先用10 mL生理鹽水脈沖式沖洗導管，再用肝素鈉稀釋液3～5 mL正壓封管，夾閉拇指夾。拔針時，一手固定港體，囑患者深呼吸屏氣，另一手拔出無損傷針，用無菌敷料按壓穿刺點5～10 min，保持穿刺點24 h密閉干燥。

7.4 維護 患者每隔28 d需來院進行導管維護1次。維護時的穿刺、沖洗和封管同7.1和7.2。注意拔針后觀察患者的呼吸、面色等情況。

7.5 護理記錄 應將輸液港置入及每次使用的情況記錄在護理記錄單及維護手冊上。護理記錄單中應記錄置針的時間、穿刺點有無滲血滲液、導管內有無回血、導管是否通暢等。維護手冊：首次放置靜脈輸液港時應向患者發放維護手冊，并記錄植入的時間、部位、導管長度及型號，使用日常活動注意事項、日常維護記錄及本科室及專科護士聯系電話，保證患者的維護信息全面且便于查詢。

7.6 基礎護理與宣教 輸液過程中重視患者主訴，若出現以下情況應及時給予處理[2]。(1)輸液速度發生變化；(2)穿刺部位有疼痛、燒灼、腫脹等不適，或潮濕、滲漏；(3)敷料松動、破損等。

宣教內容如下：(1)必須拔除無損傷針才可離院；(2)化療周期結束后每隔28 d應至醫院進行導管維護，并攜帶維護手冊；(3)上肢不能做劇烈活動如游泳、打羽毛球等，局部避免撞擊；(4)若輸液港處皮膚出現紅、腫、熱、痛和局部滲液等異常情況或輸液港側手臂腫脹，必須返回醫院就診。