臨床醫生腫瘤診斷編碼填寫準確性影響因素分析：基于上海市某三級甲等綜合性醫院的實證研究

王培嘉， 魏 寧， 侯英勇， 楊 冬

1. 復旦大學附屬中山醫院醫學統計科，上海 200032 2. 復旦大學附屬中山醫院人事處，上海 200032 3. 復旦大學附屬中山醫院病理科，上海 200032

非傳染性疾病(NCDs)是全球最主要的致死原因，其中腫瘤引起的死亡占比最高。近年來，全球腫瘤發病率逐年提升，預計將成為21世紀最主要的死亡原因和疾病負擔，嚴重威脅人類健康，給全球醫療衛生工作帶來了嚴重負荷[1-2]。加強腫瘤規范治療、提升腫瘤防治水平是全球人類健康共同體面臨的重大課題，也是當下腫瘤研究的熱點[3-4]。其中，腫瘤患者信息的統計和科學分析至關重要。

腫瘤患者信息的登記及分析依賴于規范的腫瘤診斷編碼[5-6]。規范化的腫瘤診斷編碼有利于醫院管理和科研信息采集，也有利于宏觀層面的腫瘤診療及防治，提高腫瘤診治水平[7-8]。腫瘤診斷編碼由腫瘤的部位編碼和形態學編碼兩部分組成，一般先進行腫瘤形態學編碼，再進行腫瘤部位的編碼。腫瘤形態學編碼精準填寫需要臨床醫生參照病理報告結果，在實際工作中由于臨床醫生的不規范填寫、病理報告時間滯后等，常出現腫瘤病理診斷遺漏、腫瘤良惡性判斷有誤等情況[9]。然而，目前關于臨床醫生腫瘤診斷編碼填寫準確性影響因素分析的研究較少，制約了腫瘤診斷編碼填寫準確性的提升。

因此，本研究基于上海市某三級甲等綜合性醫院的相關臨床數據，分析臨床醫生腫瘤診斷編碼填寫準確性影響因素，探討應對策略和方案，并進行實證研究，以提高腫瘤診斷編碼的準確性。

1 資料與方法

1.1 數據來源 根據《病案首頁檢索系統》，分別采集復旦大學附屬中山醫院2019年1月至2019年7月和2020年1月至7月出院病案首頁中主要診斷為ICD-10腫瘤診斷編碼(C00-D48)，同時進行過手術切除的病例。其中，2019年1月至2019年7月共12 382份病歷，2020年1月至7月共11 872份病歷。

1.2 腫瘤診斷編碼差錯率分析 根據每份采集病例的唯一識別號，通過醫院《病理報告系統》，進行腫瘤形態學編碼與病理報告結果的校查，計算腫瘤診斷編碼差錯率。經與臨床醫生和病理科醫生溝通和調研，整理分析腫瘤診斷編碼錯漏問題產生的可能原因。

1.3 改進措施落實后實證研究 根據前期分析總結的影響因素，制定并實施針對性改進措施，并在2020年1月至7月數據中進行驗證。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0進行統計分析，對相關錯漏數據進行改進措施實施前后的效果對比。

2 結 果

2.1 腫瘤診斷編碼錯漏率比較 2019年1月至7月，共采集12 382份病例，其中存在病理診斷編碼錯漏的病例有2 712份，錯漏率在21.90%。實施一系列針對臨床醫生腫瘤診斷填寫質量改進的措施后，2020年1月至7月1 1872份病例中，錯漏病例為1 272份，錯漏率在10.71%，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。實施改進措施后，腫瘤診斷編碼錯漏率低于改進前，改善幅度11%(表1)。

2.2 腫瘤診斷編碼錯漏因素分析 結果(表1)表明：2019年病例數中，臨床編碼原則錯誤、病理結果不確定以及病理報告時間滯后產生的錯漏合計為2 712份，分別占病例統計總量的12%、6%、4%。通過對各錯漏因素分析，針對錯漏原因制定實施改進措施，2020年1月至7月因臨床編碼原則錯誤、病理結果不確定及病理報告時間滯后產生錯誤的情況都出現較明顯的改善效果(P<0.05)。其中，臨床編碼原則錯誤率減少了7%，因病理結果不確定、病理報告時間滯后產生錯誤率分別減少了3%、2%。

表1 腫瘤診斷編碼錯漏因素分析

3 討 論

3.1 腫瘤診斷編碼準確性影響因素

3.1.1 臨床醫生對于腫瘤形態學編碼原則掌握不準確 腫瘤病理報告具有復雜性和多樣性，需要臨床醫生根據病理報告資料進行精確完整的腫瘤分類和診斷編碼，而腫瘤形態學編碼有自身特別的編碼規則：組織學+動態編碼，腫瘤的動態編碼有固定的意義,表示如下: 0代表良性; l代表交界惡性; 2代表原位癌; 3代表惡性; 6代表繼發性腫瘤[10]。本研究發現，一些臨床醫生使用的腫瘤形態學編碼不規范、不精細完整，對腫瘤形態學編碼的準確性造成影響。有較多病例的腫瘤診斷編碼被歸入疾病分類ICD-10編碼的腫瘤殘余類目中[11]，甚至有部分病例的腫瘤性質判定出現錯誤。

3.1.2 推測性病理報告的方式造成腫瘤診斷的不確定性 本研究發現，由于病理切片未切到腫瘤組織、腫瘤切片組織壞死過多、或被損傷等各種原因[12]，病理科醫生常無法對病理標本作出肯定性的病理報告結果。這類報告往往用不確定的修飾詞匯來表述病理結果。同時，患者的法律意識增強，醫院舉證壓力也讓病理推測性報告增多，臨床醫生參照此類病理報告結果，很難確認腫瘤動態性質，往往只能依靠影像學報告等其他診斷參考信息，作出無動態學的腫瘤診斷，這也會造成動態未定腫瘤診斷的增多，影響診斷編碼質量。

3.1.3 病理報告最終形成時間滯后 病理報告最終形成時間滯后，影響臨床確診出院診斷的準確性。目前，常規病理報告時間一般需要3～5 d，如果進行免疫組化，時間更可達到10余天[13]。然而，現在患者住院天數不斷縮短，這就造成患者出院時，臨床醫生必須在尚未獲得病理報告，無法參照病理結果的情況下，就要進行出院診斷填寫。造成臨床醫生只能依靠影像學等其他參考信息或冰凍切片結果作出診斷，影響腫瘤診斷的準確性，也會對患者后續治療產生不利影響。

3.2 提高腫瘤診斷編碼質量的對策措施

3.2.1 組織培訓 組織臨床醫生進行國際疾病分類ICD-10編碼培訓，要求臨床醫生了解ICD-10編碼規則，尤其是腫瘤診斷編碼的結構和編碼規則必須掌握。臨床醫生閱讀病理報告時，應結合腫瘤形態學編碼的分類原則。醫生填寫腫瘤形態學編碼時，應明確區分良性、惡性、繼發惡性、原位癌、動態未定(知)腫瘤動態編碼，以及注意腫瘤部位編碼與腫瘤形態學編碼對應邏輯關系。此外，還要求臨床醫生填寫腫瘤診斷編碼和腫瘤形態學編碼時，應按照部位和腫瘤性質進行精確編碼，避免過多使用殘余類目編碼。

3.2.2 病理科醫師參與病案首頁編碼填寫 以往病理科醫生只負責提供病理報告結果，不參與病案首頁診斷編碼工作。然而，本研究發現，病理科醫生非常熟悉腫瘤WHO形態學分類，能更準確專業地提出腫瘤形態學編碼建議。因此，通過改進病案首頁填寫流程，讓病理科醫生也參與診斷編碼，按病理報告形成流程，由病理科醫生分階段進行預編碼，從病理科醫生拿到標本后先給出初步腫瘤動態建議(預判良惡性)，并在病理報告流程中多個節點進行再校正，逐步完善病理診斷和腫瘤形態學編碼，直至正式報告結果形成后給出最終腫瘤形態學編碼。臨床醫生可參考病理科醫生給出的階段性預編碼[14]，修正完善腫瘤診斷，極大提高診斷準確性。同時，因為有病理科的預編碼，也起到提示臨床醫生的作用，減少臨床醫生病理診斷的遺漏。病理科醫生在病理報告形成流程這個節點進行預編碼，讓臨床醫生及時獲得對患者腫瘤性質的診斷參考，為患者更早制定后續治療方案。

3.2.3 升級電子病歷系統 升級電子病歷系統，方便醫生跟蹤病理報告進程，提高臨床醫生編碼準確性。本研究結果表明，現有技術條件下，病理報告完成需要一定的時間，為避免臨床醫生因病理報告時間滯后，造成病理診斷缺失遺漏，在病理科醫師參與編碼工作的前提下，通過升級電子病歷系統，將病理科醫師提供的預編碼建議關聯到電子病歷中，給臨床醫生做診斷參考，并且當病理科醫生修正更新編碼建議后，系統自動提醒臨床醫生關注更新信息，及時調整腫瘤診斷。在病案首頁系統已有的自動判斷功能基礎上，通過系統自動識別臨床醫生在診斷編碼過程中的邏輯錯誤，增加系統提醒，當臨床醫生出現編碼問題時，如：腫瘤診斷ICD編碼在C00～C99時，腫瘤動態編碼應為“惡性(/3)”，一旦邏輯判斷報錯，臨床醫生能很快明確錯誤原因，及時修正，提高編碼準確率。

3.2.4 加強質控管理 加強質控管理，提高診斷編碼的質量和病理結果時效。病理科醫生分階段進行病理診斷預編碼，臨床醫生參考病理預編碼完善臨床診斷。編碼員核對和修正臨床診斷編碼，在診斷編碼的每個環節都有一下節點的人員進行監督、審核、提醒。醫院質控部門掌握各個質控環節，督促各節點人員發現問題及時聯系上一節點人員進行反饋，各環節發揮聯動機制，質控部門定期進行抽查考核，負責組織各部門溝通協調，利用PDCA管理方法調整改進措施，不斷完善工作流程和系統功能，提高診斷編碼的質量，也保證病理結果的參考時效。

綜上所述，加強臨床醫生診斷質量管理，探討質控管理措施及細化診斷填寫規范[13]，是提高病案首頁診斷編碼質量的有效方式。定期對編碼質量問題組織討論、交流、及時制定調整改進措施，加強臨床醫生對病案首頁診斷編碼重要性的認識。