影響過敏性紫癜患者腎損傷的獨立危險因素分析

吳 軍 張芳玲

過敏性紫癜(anaphylactoid purpura，HSP)為結締組織病，屬于變態反應性疾病，好發于兒童群體，特征性皮損(在肢體遠端呈現對稱分布)是患者的典型臨床表現，常伴表現包括關節腫痛、腹痛、蛋白尿以及血尿等。有調查[1]顯示，HSP臨床發病率具有逐年升高趨勢，大多數患者預后良好，但依然有部分患者存在反復發作現象，對其身心健康造成了嚴重影響。有報道[2-3]稱，20%～80%HSP累及腎臟，大部分紫癜性腎炎出現于發病后3個月內，紫癜性腎炎容易造成持續性腎臟損害，導致腎衰竭，嚴重威脅患者正常生活與預后。探究HSP患者腎損傷發生的影響因素，采取針對性預防治療措施，對提高患者生活質量、改善其預后具有非常重要臨床意義。本研究主要分析HSP患者腎損傷相關獨立危險因素，旨在為HSP患者臨床治療提供可靠指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年11月太和縣人民醫院收治的118例HSP患者。納入標準：①與《諸福堂實用兒科學》[4]中的HSP有關診斷標準相符；②臨床資料完整；③入院前近1周內未服用糖皮質激素；④患兒家屬對研究知情。排除標準：①HSP發病前有腎臟疾病；②合并影響機體免疫功能的基礎疾病，包括糖尿病、腫瘤以及慢性乙型肝炎等；③合并其他免疫異常病變，如系統性紅斑狼瘡、風濕病、川崎病、類風濕性關節炎等；④3個月內接受過具有腎損害的藥物治療。男性68例，女性50例；年齡4～14歲，平均(8.07±2.27)歲，包括7例復發病例。

1.2 方法 收集患者一般資料，主要包括性別、年齡、皮疹持續時間、腹痛、關節痛、皮疹反復等。實驗室檢查：全部病例都在入院當天抽取靜脈血，予以常規實驗室檢測，包括凝血指標[凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)、血小板計數(platelet count，PLT)及活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)]、血脂[低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein，HDL)、總膽固醇(total cholesterol，TC)]、血清免疫球蛋白(IgG、IgA與IgM)、白細胞計數(white blood cell，WBC)以及血紅蛋白(hemoglobin，Hb)等。參照腎損傷判定標準：予以尿常規檢查，發現蛋白定性陽性或者紅細胞不少于3個/高倍視野[5]。分為腎損傷組(n=44)與非腎損傷組(n=74)，記錄并比較兩組患者的一般資料及實驗室檢測結果。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別構成、腹痛、關節痛及皮疹反復情況比較差異無統計學意義(P>0.05)；腎損傷組年齡大于非腎損傷組，皮疹持續時間長于非腎損傷組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者實驗室指標比較 兩組患者PT、APTT、LDL、HDL、TC、IgG、WBC、Hb水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；腎損傷組FIB、PLT、IgA、IgM水平高于非腎損傷組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者實驗室指標比較

2.3 多因素分析 腎損傷為因變量，選擇單因素分析中有統計學意義的變量為自變量，α入=0.05，α剔除=0.10，計量資料(均為連續變量)直接輸入數值；logistic回歸分析顯示，皮疹持續時間、FIB、PLT、IgA、IgM屬于HSP腎損傷獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素分析

3 討論

HSP伴腎損傷將明顯延長患者治療時間，對其遠期預后造成不良影響[6]。以往有研究[7]認為，年齡、皮疹反復發作屬于HSP患者腎損傷發生的獨立危險因素。但本研究中，兩組患者皮疹反復情況無明顯差異，腎損傷組年齡明顯大于非腎損傷組，但多因素分析發現其并非HSP腎損傷獨立危險因素。可能與本研究樣本量較少、非多中心研究等有關。

本研究顯示，皮疹持續時間屬于HSP患者腎損傷獨立危險因素，與楊緒娟等[8]研究結論一致。考慮由于皮疹持續時間長，患者出現HSP相關危險因素持續存在，使機體產生變態型血管反應，引起血管炎，造成免疫復合物大量沉積與相應補體激活，促使腎小球以及腎間質產生一系列炎癥反應，最終導致腎損傷。臨床應關注HSP患者皮疹持續時間，尤其是持續時間長的患者，應及時采取針對性預防對策，盡量縮短皮疹持續時間，降低腎損傷風險。

本研究中，腎損傷組PLT明顯高于非腎損傷組，logistic回歸分析證實其為腎損傷獨立危險因素。正常情況下，PLT水平在血液中保持恒定狀態，具有保護與修復內皮組織及血管、凝血、止血、避免動脈粥樣硬化發生等作用[9-10]。人體循環血液中，PLT處于靜息狀態。對于HSP患者而言，因為免疫復合物及相關炎性因子大量釋放，使血管內皮受損，從而顯露內皮下膠原等結構，促使血管性血友病因子(von willebrand factor，vWF)和血管內皮下組織黏附，導致vWF出現分子構型改變，PLT在vWF介導下黏附于血管破損部位內皮下組織，激發PLT活化反應，其中包括PLT聚集以及分泌反應，提高血小板活力與分泌水平，造成血液處于高凝狀態，促使毛細血管產生微血栓，尤其是腎小球，由于其毛細血管非常豐富，因此更易產生微血栓，引起腎功能損傷[11-12]。同時，腎小球聚集激活，PLT能夠通過脫顆粒作用以及促中性粒細胞分泌帶正電蛋白分子、血管活性胺等，導致腎小球濾過屏障通透性提高，使免疫復合物大量沉積，最終造成腎小球免疫損傷。

本研究多因素分析顯示，FIB屬于HSP腎損傷獨立危險因素。腎損害可致FIB水平升高，導致血液高凝狀態，增加小血管血栓概率。同時，FIB表達升高可損害腎小球系膜，促進體內新月體形成，進一步加重腎損害程度，造成惡性循環[13]。當前，關于血清免疫球蛋白是否為HSP患者腎損傷危險因素尚無統一定論。有研究[14]認為，免疫球蛋白和HSP腎損傷不存在相關性。亦有研究[15]表明，HSP腎損傷危險因素之一為IgM。本研究發現，IgA、IgM屬于HSP腎損傷獨立危險因素。分析原因，可能由于致敏性因素導致HSP患者T淋巴細胞功能紊亂，B淋巴細胞大量克隆活化，使血清IgA水平提升，IgA形成的相應抗原-抗體免疫復合物進入血循環，特別是以IgA為主的相應免疫復合物大量沉積于人體全身小血管壁(包括腎小血管)，造成腎損傷[16]。對于IgM因素，可能由于HSP患者體內T淋巴細胞CD亞群高度表達，B淋巴細胞大量增殖，促進了IgM活化與合成，相應免疫復合物大量附著于腎小血管壁，引起腎損傷。故臨床應密切關注HSP患者皮疹持續時間，嚴密監測FIB、PLT、IgA、IgM，合理評估患者腎損傷出現的風險，盡早采取有效干預對策，改善其預后。

綜上，皮疹持續時間、FIB、PLT、IgA及IgM水平等均為HSP腎損傷獨立危險因素，臨床應密切關注與檢測這些因素，早期予以針對性干預，以減小腎損傷發生風險。