Rouviere溝定位在日間病房亞急性膽囊炎患者LC中的應(yīng)用效果

顧亞奇 余紅東 楊健康 姜 永

日間病房是一種新的診療模式，同時(shí)也是世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢，手術(shù)是其中的重要板塊，日間病房手術(shù)是指患者當(dāng)日住院，24 h內(nèi)完成所有診療及出院的手術(shù)模式(本院部分患者48 h內(nèi)出入院亦納入日間管理，如果術(shù)中術(shù)后病情變化則轉(zhuǎn)入常規(guī)病房治療)，日間病房不僅縮短了患者的等候時(shí)間和住院時(shí)間，而且提高了患者的滿意度。目前，歐美發(fā)達(dá)國家已經(jīng)廣泛開展日間手術(shù)模式，美國的日間手術(shù)比例已經(jīng)接近70%[1-2]。淮南新華醫(yī)院肝膽胰外科將腹腔鏡膽囊切除術(shù)(1aparoscopic cholecystectomy,LC)納入日間病房管理，LC具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，但是LC導(dǎo)致膽管損傷的發(fā)生率為0.2%～0.8%，是普通手術(shù)的2倍，LC導(dǎo)致膽管損傷主要原因包括膽管變異﹑解剖定位不清、術(shù)者失誤等[3]。正確解剖膽囊三角是防治膽囊損傷的關(guān)鍵，Rouviere溝是右肝唯一表面解剖定位標(biāo)志。研究[4]表明，LC采用Rouviere溝作為膽囊解剖定位標(biāo)志，可以有效降低膽管損傷的發(fā)生率。LC納入日間病房管理，LC安全性至關(guān)重要。本文探討日間病房管理下Rouviere溝定位在亞急性膽囊炎患者LC中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年4月至2019年12月淮南新華醫(yī)院肝膽胰外科收治的203例亞急性膽囊炎患者的臨床資料，依據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用Rouviere溝定位分為對(duì)照組(n=101)與觀察組(n=102)。所有患者均符合亞急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均為入院當(dāng)日或次日手術(shù)。兩組患者一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥16歲者；②無上腹部手術(shù)史者；③患者膽囊炎急性發(fā)作時(shí)間不小于72 h者；④彩超檢查膽囊壁厚度<6 mm者；⑤無腹膜炎體征者；⑥膽囊疾患均有明確的手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<16歲者；②既往上腹部手術(shù)史者；③患者膽囊炎急性發(fā)作時(shí)間超過72 h者；④彩超檢查膽囊壁厚度≥6 mm者；⑤存在腹膜炎體征者；⑥術(shù)前檢查無法在48 h內(nèi)完善者；⑦術(shù)后因各種原因無法接受隨訪及健康指導(dǎo)者；⑧膽總管直徑>8 mm的患者 MRCP檢查提示合并膽總管結(jié)石﹑腫瘤以及其他疾患者。

1.3 方法 觀察組采用Rouviere溝定位下的LC。患者氣管插管并且全身麻醉，取頭高足低位與左側(cè)臥位，建立人工氣腹，壓力12～15 mmHg。采用常規(guī)三孔法操作(暴露視野困難者予以四孔法操作)，進(jìn)鏡后牽拉膽囊頸的頭側(cè)和內(nèi)側(cè)，使得膽囊后三角能夠充分暴露。以Rouviere溝、以及其在肝面投影的延長線平面以上作為可安全解剖膽囊三角起始標(biāo)志，靠近Rouviere溝，緊貼膽囊切開腹側(cè)漿膜，顯示膽囊頸部與膽囊管輪廓，牽拉膽囊頸，沿膽囊頸-管連接部切開分離，膽囊前后三角漿膜層“V” 形打開，掏空膽囊三角脂肪與結(jié)締組織，仔細(xì)明確辨認(rèn)后，清除膽囊三角多余結(jié)構(gòu)，確保除膽囊管及膽囊動(dòng)脈無其他結(jié)構(gòu)。采用閉合夾分別雙重夾閉及切斷膽囊管與膽囊動(dòng)脈，剝離膽囊并從劍突下切口取出，術(shù)后，常規(guī)放置16#或18#腹腔引流管，如無異常，于第2天晨去除。

對(duì)照組采用常規(guī)LC。常規(guī)方法建立氣腹，采用三孔法或者四孔法，仔細(xì)分離粘連帶，以顯露膽囊三角，分離病切除膽囊，放置引流管同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察入選患者的中轉(zhuǎn)開腹、手術(shù)并發(fā)癥(膽道損傷、術(shù)后膽漏)發(fā)生情況及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、醫(yī)療費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中轉(zhuǎn)開腹及手術(shù)并發(fā)癥比較 對(duì)照組患者中轉(zhuǎn)開腹率為4.95%，肝總管損傷率為1.98%，術(shù)后膽漏發(fā)生率為3.96%，均高于觀察組，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者中轉(zhuǎn)開腹及手術(shù)并發(fā)癥比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及住院費(fèi)用比較 對(duì)照組患者平均手術(shù)時(shí)間為(50.20±10.50)min，術(shù)中出血量為(58.40±10.70)mL，住院費(fèi)用為(1.12±0.12)萬元，均高于觀察組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及住院費(fèi)用比較

3 討論

日間手術(shù)模式要求在24 h內(nèi)完成入院、手術(shù)、離院的全過程，對(duì)比普通病房，這種快速高效的模式可保障患者手術(shù)效果、提高患者滿意度，且患者的住院費(fèi)用明顯降低[7]。目前，淮南新華醫(yī)院將亞急性膽囊炎的LC納入日間手術(shù)管理，現(xiàn)對(duì)于術(shù)前膽紅素指標(biāo)正常，彩超未提示膽總管增粗或Mirrizi征患者不常規(guī)予MRCP檢查。故對(duì)于亞急性膽囊炎行LC時(shí)術(shù)中確切的組織辨認(rèn)、精細(xì)解剖是保證日間手術(shù)模式安全實(shí)施的關(guān)鍵。

本研究發(fā)現(xiàn)，以Rouviere溝標(biāo)志進(jìn)行的LC，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用均低于傳統(tǒng)手術(shù)組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，按照Rouviere溝引導(dǎo)解剖可有效縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而減少麻醉時(shí)間及術(shù)中藥物使用，降低醫(yī)療費(fèi)用，而較少的術(shù)中出血量，也更好的保障了手術(shù)安全性。

LC手術(shù)并發(fā)癥膽道損傷的發(fā)生率較開腹手術(shù)增加了2倍以上[8]，一旦發(fā)生，近期可出現(xiàn)黃疸、膽汁性腹膜炎、感染性休克等情況，遠(yuǎn)期可發(fā)生膽道狹窄、返流性膽管炎、肝功能衰竭，部分患者需要多次手術(shù)或肝移植治療，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命安全；亞急性期膽囊炎患者，因其炎癥反應(yīng)導(dǎo)致術(shù)野組織水腫，膽囊與其周圍組織界線、膽囊三角區(qū)均不易辨認(rèn)，對(duì)腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)更增添了困難及不安全性[9-10]。而相關(guān)研究[11]表明，至少半數(shù)以上患者能夠清晰顯示Rouviere溝，術(shù)者根據(jù)Rouviere溝定位能夠安全準(zhǔn)確解剖膽囊三角，而傳統(tǒng)LC手術(shù)，主要依靠膽囊指示淋巴結(jié)及膽囊Hartmann袋等標(biāo)志性組織來對(duì)膽囊三角進(jìn)行辯認(rèn)，有一定的局限性；尤其當(dāng)膽囊萎縮、瓷化、淋巴結(jié)增生、Hartmann袋水腫、結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)等情況，會(huì)影響術(shù)者的準(zhǔn)確判斷，易導(dǎo)致膽管損傷的發(fā)生。所以，Rouviere溝引導(dǎo)可以有效提高術(shù)者操作的準(zhǔn)確性[12]。

以Rouviere溝引導(dǎo)解剖膽囊三角，首先確認(rèn)其內(nèi)只有膽囊動(dòng)脈和膽囊管的情況下才可切斷膽囊管，否則需先離斷膽囊動(dòng)脈，然后充分游離膽囊管周圍的神經(jīng)結(jié)締組織，明確膽囊管與膽總管、肝總管三者的相對(duì)位置后，再離斷膽囊管。如膽囊炎癥較重，而患者缺失或無法辨認(rèn)Rouviere溝，膽囊三角致密無法分離，應(yīng)果斷轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或行腹腔鏡膽囊大部切除。膽囊床電凝止血后，常規(guī)予以白色紗條擦拭，觀察無黃色膽汁樣滲液，否則應(yīng)予以縫合及相應(yīng)處理[13-14]。

本研究顯示，觀察組患者中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥(膽道損傷、膽漏)的情況要優(yōu)于對(duì)照組，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于此結(jié)果，本研究存在以下不足：未對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行年資、手術(shù)例數(shù)等進(jìn)行分組研究；研究未納入血糖、體質(zhì)指數(shù)等評(píng)價(jià)指標(biāo)；作為單中心研究，納入病例數(shù)較少。

綜上所述，亞急性膽囊炎患者行日間手術(shù)以Rouviere溝這條“安全線”作為解剖引導(dǎo)，可有效提高手術(shù)效率、降低手術(shù)創(chuàng)傷、減少醫(yī)療費(fèi)用。Rouviere 溝易于辨認(rèn)，臨床可操作性強(qiáng)，可在各級(jí)醫(yī)院予以推廣實(shí)行。