機(jī)械通氣重癥肺炎中床旁超聲的應(yīng)用價(jià)值

劉興釗 胡青茂 胡永 黎銀春 黃永

【摘要】探討床旁超聲在機(jī)械通氣重癥肺炎患者診斷及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。方法選取我院重癥醫(yī)學(xué)科呼吸機(jī)通氣肺炎患者87例，分別行床旁超聲、CT及實(shí)驗(yàn)室檢查;根據(jù)患者肺炎嚴(yán)重程度分為重癥肺炎組47例和非重癥肺炎組40例，評(píng)估床旁超聲對(duì)重癥肺炎的診斷價(jià)值，并比較不同預(yù)后患者床旁超聲特征。結(jié)果床旁超聲顯示重癥肺炎組患者肺實(shí)變、胸膜下病變數(shù)、胸膜改變肋間數(shù)及肺超聲評(píng)分與非重癥肺炎組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）;重癥肺炎組胸膜腔積液患者比例與非重癥肺炎組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。床旁超聲準(zhǔn)確診斷重癥肺炎40例，CT準(zhǔn)確診斷41例，兩者對(duì)重癥肺炎的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為85.11%、82.50%、83.91%和87.23%、85.00%、86.21%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重癥肺炎組死亡9例，存活38例，床旁超聲顯示重癥肺炎組死亡患者肺實(shí)變、胸膜下病變數(shù)、胸膜改變肋間數(shù)及肺超聲評(píng)分與存活患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）;死亡患者胸膜腔積液比例與存活患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論床旁超聲在機(jī)械通氣重癥肺炎患者診斷及預(yù)后評(píng)估中均有較高價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】超聲檢查，床旁;重癥肺炎;機(jī)械通氣;預(yù)后

重癥肺炎起病快，可引起呼吸衰竭，導(dǎo)致多個(gè)臟器出現(xiàn)功能障礙，對(duì)患者生命造成威脅，死亡率高[1]。早期診斷重癥肺炎患者對(duì)其治療和預(yù)后十分重要。目前，臨床診斷肺炎主要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，其中X線和CT是肺部檢查最常用的方法，但具有一定局限性[2]。床旁超聲具有無(wú)創(chuàng)、使用便捷、可移動(dòng)性好等優(yōu)點(diǎn)，能及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行檢查，但目前關(guān)于床旁超聲對(duì)重癥肺炎機(jī)械通氣患者的診斷、預(yù)后等評(píng)估存在一定爭(zhēng)議[3-4]。本研究通過(guò)對(duì)重癥肺炎患者行床旁超聲檢查，旨在探討其在重癥肺炎診斷及預(yù)后中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2016年5月至2018年8月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的呼吸機(jī)通氣肺炎患者87例，根據(jù)患者肺炎嚴(yán)重程度分為重癥肺炎組47例和非重癥肺炎組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者機(jī)械通氣時(shí)間>48h;②年齡>18歲，體溫>38℃;③氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300mmHg（1mmHg=0.133kPa），白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因胸部手術(shù)或外傷無(wú)法完成檢查者;②合并腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病者;③肺結(jié)核患者。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者呼吸≥30次/min;②動(dòng)脈收縮壓<90mmHg;③意識(shí)障礙;④尿量<20ml/h或合并急性腎功能衰竭需行透析治療;⑤合并膿毒癥;⑥血氧分壓（PaO2）<90mmHg，且PaO2/FiO2<300mmHg;⑦X線檢查示雙側(cè)或多側(cè)肺葉受累。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.床旁超聲檢查：使用GELogiqe便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，C1-5探頭，頻率5.0MHz。患者取俯臥位，仔細(xì)掃查其脊柱旁線、鎖骨中線及腋前與腋中線等部位的每一肋間，從肺尖到膈肌，觀察肺實(shí)變、有無(wú)氣體反射、胸腔積液及胸膜改變等情況。使用肺十二區(qū)法進(jìn)行超聲評(píng)分，其中正常通氣為0分，中度肺組織失氣化為1分，重度肺組織失氣化為2分，肺實(shí)變或肺實(shí)變胸腔積液為3分，12個(gè)區(qū)域分值共0～36分，分值越高表示患者肺部病變?cè)街豙5]。上述檢查和評(píng)分均由兩名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師共同完成，且檢查前不知患者臨床和CT診斷結(jié)果。比較兩組患者及重癥肺炎不同預(yù)后患者的超聲圖像特征。2.胸部CT檢查：使用GELightspeed64排螺旋CT，檢查范圍同床旁超聲。于超聲檢查后觀察有無(wú)高密度影及其范圍，陰影內(nèi)部是否呈磨玻璃影，是否可見(jiàn)空支氣管征、小葉間增厚等。所有檢查均由兩名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同完成，且檢查前均不知患者臨床和超聲診斷結(jié)果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以臨床診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算床旁超聲和CT對(duì)重癥肺炎的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義結(jié)果一、兩組超聲檢查情況床旁超聲顯示重癥肺炎組肺實(shí)變比例、胸膜下病變數(shù)、胸膜改變肋間數(shù)、肺超聲評(píng)分與非重癥肺炎組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）;重癥肺炎組胸膜腔積液比例與非重癥肺炎組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2和圖1。二、床旁超聲與CT對(duì)重癥肺炎診斷效能的比較床旁超聲準(zhǔn)確診斷診斷重癥肺炎40例，CT準(zhǔn)確診斷重癥肺炎41例，兩者對(duì)重癥肺炎的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為85.11%、82.50%、83.91%和87.23%、85.00%、86.21%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

三、重癥肺炎不同預(yù)后患者的床旁超聲表現(xiàn)

重癥肺炎組患者死亡9例，存活38例。床旁超聲顯示死亡患者肺實(shí)變比例、胸膜下病變數(shù)、胸膜改變肋間數(shù)、肺超聲評(píng)分與存活患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）;死亡患者胸膜腔積液比例與存活患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4和圖2。討論重癥肺炎是重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)疾病，病情變化快，若未及時(shí)采取治療措施會(huì)對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅，因此，早期診斷并進(jìn)行積極預(yù)防是重癥肺炎救治成功的關(guān)鍵[6-7]。機(jī)械通氣患者的肺炎診斷一直是臨床關(guān)注重點(diǎn)，X線和CT是目前最常用的檢查方法，但X射線有放射性損傷，且容易漏診;CT雖可以清晰顯示患者肺部浸潤(rùn)改變，但操作不便，會(huì)增加患者發(fā)生墜床、感染等風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)患者有一定輻射，不宜作為重癥醫(yī)學(xué)科肺炎檢查的首選方法。床旁超聲具有良好的重復(fù)性，安全、便捷，是檢查機(jī)械通氣、意識(shí)障礙患者的一種較好方法[8-9]。正常生理?xiàng)l件下肺內(nèi)存在大量氣體，會(huì)造成超聲波返回，進(jìn)而形成超聲波束，不宜使用超聲檢查，但當(dāng)患者肺部出現(xiàn)炎性病變時(shí)，肺內(nèi)的空氣會(huì)被液化，原本的充氣組織由血細(xì)胞和纖維素代替，肺組織發(fā)生纖維化，病理結(jié)構(gòu)與肝臟相似，因此，可區(qū)分患者是否發(fā)生肺炎及肺炎嚴(yán)重程度[10]。本研究對(duì)呼吸機(jī)通氣肺炎患者行床旁超聲和CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)床旁超聲顯示重癥肺炎組患者肺實(shí)變比例、胸膜下病變數(shù)、胸膜改變肋間數(shù)及肺超聲評(píng)分與非重癥肺炎組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），提示重癥肺炎患者床旁超聲表現(xiàn)與非重癥肺炎患者具有明顯差異，床旁超聲表現(xiàn)可作為重癥肺炎輔助診斷的重要參考，與張山紅等[5]報(bào)道一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，床旁超聲與CT診斷重癥肺炎的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率均較高，但二者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示床旁超聲檢查基本可以替代CT對(duì)行動(dòng)不便患者進(jìn)行檢查。本研究進(jìn)一步分析重癥肺炎患者的不同預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)死亡患者與生存患者超聲表現(xiàn)具有明顯差異，提示床旁超聲檢查發(fā)現(xiàn)肺部發(fā)生實(shí)變、胸膜下病變數(shù)多、胸膜改變肋間數(shù)多、肺部超聲評(píng)分降低可作為患者預(yù)后不良的征兆，亦可作為患者預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。與文獻(xiàn)[11-12]比較，床旁超聲檢查對(duì)肺炎診斷具有較好效果，但數(shù)據(jù)存在一定差異，可能與納入樣本不同有關(guān)。綜上所述，床旁超聲在機(jī)械通氣重癥肺炎患者診斷及預(yù)后評(píng)估中均有較高價(jià)值，臨床可推廣應(yīng)用。

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