CABG患者圍手術期的護理體會

秦丹

【摘要】目的：總結冠狀動脈旁路移植術（CABG）治療冠心?。–HD）患者圍手術期的臨床護理經驗。方法：回顧性分析我院自2017年1月至2019年12月收治的 23例冠心病患者行CABG手術治療，在常規護理基礎上進行專項訓練、術后早期活動與加強心理指導，總結術前、術后和康復期的護理方法。結果：本組患者體外循環手術9例，非體外循環手術14例;術后發生心功能衰竭3例;術后發生心律失常8例，其中心房纖顫5例，頻發性室性早搏3例。呼吸機輔助3～15 h，平均6. 8 h。1例冠心病患者合并升主動脈瘤，在常規體外循環下行BENTALL手術+CABG，術后出現腎功能衰竭，第15天死亡。其他術后患者均恢復良好，無心肌梗死、心絞痛及心源性猝死發生。結論：掌握CABG圍手術期護理要點，包括書前進行專項訓練、術后早期活動與加強心理指導等，加強圍手術期管理是CABG成功的關鍵因素之一。

【關鍵詞】冠心病;冠狀動脈旁路移植術;圍手術期;護理

【中圖分類號】R ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】2026-5328（2020）11-080-02

冠心病是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙和（ 或） 器質性病變，又稱缺血性心肌病。CABG是用移植的血管（常為乳內動脈、大隱靜脈及橈動脈）在主動脈及梗阻的冠狀動脈遠端搭建一條血管通路，用于修復或替換狹窄梗阻的冠狀動脈，以改善心臟心肌血供的手術。CABG被公認為是治療慢性閉塞病變、高度鈣化病變、多支嚴重病變等復雜冠狀動脈病變[1]最有效的方法之一，能改善心肌缺血、緩解心絞痛癥狀、防止心肌梗死、改善心功能、改善運動耐力和生活質量及延長患者壽命。研究顯示在常規護理基礎上進行術前專項訓練，術后對各系統功能嚴密監測、早期活動、加強心理指導等，可有效預防和減少并發癥，降低病死率，提高手術治療效果[2-3]。

我院2017年1月至2019年12月期間行冠狀動脈搭橋術23例，現將護理體會總結如下。

1.臨床資料

本組23例冠心病患者行CABG術，其中男15例，女8例;年齡42～73 歲，平均（61.2±9.1）歲。其中不穩定型心絞痛12例，穩定型心絞痛6例; 陳舊性心肌梗死5例，合并室壁瘤 1 例。冠狀動脈造影：其中冠脈2支血管病變9例，3支以上血管病變14例。2例合并主動脈瓣瓣膜病變。有高血壓病者15例。3例合并二尖瓣病變。心功能分級：I 級6例，II級12例，III級5例。心臟超聲檢查：左室射血分數（EF）35%～70%。

移植血管的選擇：乳內動脈是冠狀動脈旁路移植術的首選材料;其次有大隱靜脈;橈動脈是冠狀動脈旁路移植術的優良材料;胃網膜動脈不常用。

2. 護理體會

2.1 心理護理

復雜冠狀動脈病變病人的病情重，CABG風險高、手術難度大，患者及家屬均承受較大心理壓力[4]。

因此心理護理尤為重要，護士應在手術前到病房探視患者，積極的進行心理護理。術前向患者及家屬宣教冠心病基本知識，解釋冠狀動脈旁路移植手術的目的、方式及術中配合要點，消除其恐懼心理，減少因擔憂、恐懼導致應激性血壓增高、心率增快等不良反應;其次，告知手術麻醉方式為氣管插管全麻，無疼痛感，使病人知曉清醒時氣管插管如何配合，減少對麻醉的顧慮;再次，鼓勵病人與病房治愈的患者交流，用相似的患病診療經歷彌補心理上的缺失。

2.2 術前準備

術前完善各項常規檢查，做好專項訓練。關注心臟彩超和大動脈彩超，血常規，尤其是凝血酶原時間、血小板計數等，了解凝血功能有無障礙，術前一周停止使用抗凝藥，防止術后出血傾向;做好冠狀動脈造影檢查，了解冠脈阻塞情況;指導病人進行專項訓練：每天練習深呼吸、有效咳嗽咳痰方法、床上便盆大小便等;靜脈輸液避免穿刺大隱靜脈，為保護移植血管盡量選擇上肢血管輸液。

2.3 術后護理

2.3.1 心率和心律的監測

術后患者給予持續心電監護，維持心率在60-80次為最佳。心率加快，心肌耗氧量也相應增加，影響心肌供血，心肌缺血又可使心率加快。護士操作注意患者心率變化。

心律失常術后較為常見，如房顫、室性早搏最為多見，護士需嚴密觀察、及時處理。

2.3.2 循環功能監測

持續監測有創動脈壓，血壓控制在100-140/60-90mmHg。

低心排的觀察：CABG術后常出現低心排，嚴重左心功能不全、術中心肌保護不佳、圍術期心肌梗死以及血容量不足等原因均可導致低心排發生[5]。保暖對于維持術后早期穩定的血流動力學狀態很重要，護士要嚴密觀測患者體溫及末梢循環情況，注意保暖。

2.3.3 腎功能監測

CABG術后常發生腎功能不全，原因有動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病引起的腎小球硬化，術中或者術后動脈灌注壓不足等。術后觀察患者尿色，監測尿比重、尿蛋白、血鉀、肌酐、肌酐清除率、尿素氮等指標，及時發現并處理早期腎功能不全。

2.3.4 神志觀察

CABG術后可能發生腦部并發癥。有的患者可能同時合并腦血管硬化和頸動脈狹窄，術中和術后動脈灌注不足所致腦部缺血，升主動脈粥樣硬化、鈣化，術中操作導致斑塊脫落等因素均可導致腦部并發癥。術后應觀察患者的蘇醒有無延遲、有無意識障礙，出現早期征兆根據病情使用冬眠療法，減低代謝，減少腦部損傷。

2.3.5 呼吸管理

病人進入ICU后給予呼吸機輔助呼吸，監測動脈血氣變化，保持PH值在正常范圍;及時調整呼吸機參數，減少呼吸做功;保持氣道通暢濕化，按需吸痰，避免機械通氣引起的呼吸道醫源性感染。

2.3.6 導管護理

CABG術后，患者常規放置心包縱膈引流管、胸腔引流管、橈動脈測壓管、中心靜脈管、導尿管等。導管護理尤為重要。應嚴密觀察心包縱膈引流管、胸腔引流管的引流量、性狀，嚴格無菌操作，每日更換貼膜;靜脈置管輸液完畢可用生理鹽水封管;各導管盡可能早地拔除，減少感染機會。

2.4 出院指導

建立出院隨訪機制，每位患者建一份檔案，并加入科室患者微信群。發放健康宣教單，強調服藥注意事項，讓患者了解出血征兆，出現牙齦出血、皮下、口腔粘膜出血等，及時通過微信、電話等取得聯系，第一時間就醫調整用藥，同時告知影響抗凝療效的因素，注意飲食調節等。

（1）心理指導

CABG術后患者即便出院，精神也較為緊張。護士應指導患者保持情緒穩定及良好心態，家屬亦應給患者建立良好寬松的生活環境，心理上予以最大程度的支持。

（2）飲食指導

CABG術后患者患者在飲食方面要特別注意補充蛋白質，應該是優質蛋白質的補充;同時告知低脂、低糖飲食，多補充維生素，多吃蔬菜水果。

（3）運動指導

很多患者出院后因擔憂出現并發癥而足不出戶，甚至缺乏最基本的鍛煉。護士應根據患者病情，指導患者選擇不同運動方式，如慢跑、步行、太極拳、騎自行車等有氧運動，建立健康的生活方式有利于保持移植血管的通暢，提高心肌供血和儲備力，改善心功能。適當的運動鍛煉還可減輕患者的心理負擔，保持良好的心態。

3. 結果

本組患者體外循環手術 9 例，非體外循環手術14 例;術后發生心功能衰竭3例;術后發生心律失常8 例，其中心房纖顫 5 例，頻發性室性早搏 3 例。呼吸機輔助3～15 h，平均6. 8 h。1 例患者因升主動脈瘤合并冠狀動脈病變在常規體外循環下行BENTALL手術+CABG，術后出現腎功能衰竭，第15天死亡。其他術后患者均恢復良好，無心絞痛發作。

4. 討論

近年來我國冠心病的發病率逐年上升，CABG被公認為是治療復雜冠狀動脈病變（慢性閉塞病變、高度鈣化病變、多支嚴重病變）最有效的方法之一，能改善心肌缺血、緩解心絞痛癥狀、防止心肌梗死、改善心功能、改善運動耐力和生活質量及延長患者壽命。但是冠心病患者各器官功能減退，往往合并有腎功能不全、肝功能受損以及心血管功能儲備和代償能力顯著減低，使手術風險明顯增大，死亡率增高，圍術期護理難度增加。因此，積極的圍術期護理，包括在常規護理基礎上進行術前專項訓練、術后各系統嚴密監護及高質量的護理，可預防和減少并發癥，降低病人死亡率，提高手術效果。

冠心病患者術前常情緒緊張、焦慮不安，交感神經興奮，導致患者血壓升高、心率加快，可誘發和加重冠心病心肌缺血癥狀，增加手術相關并發癥的風險。護理人員通過耐心、細致地術前心理指導，向患者解釋手術目的、方式以及術中配合要點，消除其恐懼心理，使其更好地配合手術治療。

冠心病患者通常有合并癥，如糖尿病、肝功能受損、慢性腎功能不全、肺通氣功能障礙、心臟瓣膜病等。因此，CABG患者術后維持循環功能的穩定，是恢復順利的關鍵。我們的體會是護理人員應密切觀測循環功能，血壓、心率、血氧飽和度均應控制在合適水平，同時監測水電解質酸堿平衡，謹防出現房顫、頻發性室性早搏等危險征象。術后指導早期康復鍛煉，促進患者盡快康復。

本研究中23例患者，其中1例患者因升主動脈瘤合并冠狀動脈病變在常規體外循環下行BENTALL手術+CABG，術后出現腎功能衰竭，第15天死亡。術后發生心功能衰竭3例;術后發生心律失常8 例，其中心房纖顫5例，頻發性室性早搏3例，經過精心護理后均康復出院。隨訪2個月，患者術后恢復順利，生活質量明顯提高。

綜上所述，CABG被公認為是治療復雜冠狀動脈病變（慢性閉塞病變、高度鈣化病變、多支嚴重病變）最有效的方法之一，能改善心肌缺血、緩解心絞痛癥狀、防止心肌梗死、改善心功能、改善運動耐力和生活質量及延長患者壽命。

通過圍術期的嚴密監護、積極治療并發癥、早期康復鍛煉等，對于行CABG患者的康復具有良好的臨床效果。

【參考文獻】

[1]Gasparini GL，Milone F，Oreglia JA，Presbitero P. Successful double retrograde approach for recanalization of double total chronic occlusions[J]. G Ital Cardiol （Rome）. 2015，16（2）：108-111.

[2]趙鳳軍，張春燕，馬建中. 護理干預對高危冠狀動脈旁路移植術患者康復的影響[J]. 齊魯護理雜志. 2014，20（6）：26-28.

[3]彭素云. 老年患者不停跳冠狀動脈旁路移植術圍術期的護理體會. 臨床合理用藥[J]. 2014，7（1）：149-150.

[4]周立芹，高春枝，劉玉珍，王霞，張玉梅，劉霽紅. 心理行為干預結合生物反饋訓練對冠狀動脈搭橋術后患者情緒狀態及生活質量的影響研究[J]. 護士進修雜志. 2018（23）：2117-2120+2129.

[5]張玉麗，周素密，陳亞丹. 心臟外科冠脈搭橋術患者實施連續護理的效果觀察[J]. 中國衛生標準管理. 2019（9）：136-138.

基金項目：安徽省自然科學基金項目，項目編號：1308085MH116

作者單位

皖南醫學院弋磯山醫院外科護理教研室 ?安徽 ?蕪湖 ?241000