一例甲亢患者使用醋酸潑尼松的用藥分析

高敏

【中圖分類號】R581 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6525（2020）05-00-01

1 病例介紹

患者女，32歲，無吸煙史、嗜酒史及遺傳病史。因“心悸、手抖、易饑、體重下降2周”入院。入院行各項檢查后診斷為甲狀腺功能亢進癥、甲亢性心臟病、肺炎（好轉期）、粒細胞減少。

1.1治療經過

患者入院后暫給與口服普萘洛爾片10mg tid、醋酸潑尼松片5mg tid治療。同時復查血常規、肝腎功、電解質、心肌酶、凝血功能、甲功全套、心電圖等相關檢查以明確診斷及相關并發癥情況。入院第2天查體：患者訴仍有陣發性心悸不適，精神飲食可，睡眠欠佳，大小便正常。T：36.5℃，P：96次/分，R：18次/分，BP：129/95mmHg，指脈氧：95%（未吸氧）。復查血常規及肝腎功，白細胞及中性粒細胞數正常，轉氨酶正常，余未見異常。加用甲巰咪唑片10mg tid、地榆升白片4片tid、厄貝沙坦片150mg qd、螺內酯片20mg qd、莫西沙星片0.4g qd、鋁鎂加混懸液15ml tid。入院第4天查體：患者訴心悸較前明顯好轉，無胸悶、胸痛等不適，精神飲食可，睡眠欠佳，二便如常，T：36.2℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：122/85mmHg，指脈氧：95%（未吸氧），余查體同前。復查甲狀腺激素提示促甲狀腺受體抗體：陽性。結合病史、癥狀、體征，符合Graves病診斷。現已給與抗甲狀腺相關藥物治療，遂不進行用藥調整。患者診斷明確，經過7天的治療后患者心悸、手抖、易饑癥狀較前明顯好轉，BP：120/87mmHg，復查血常規白細胞：7.10×109/L，中性粒細胞百分比：47.30%，中性粒細胞絕對值：3.36×109/L。

2分析與討論

2.1 如何評價醋酸潑尼松用于該患者治療的合理性

患者目前血象平穩，白細胞及中性粒細胞復查正常，無發熱、咳嗽、咳痰癥狀，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，影像學提示炎性灶可能。不當使用糖皮質激素可能誘發感染，該患者是否可以使用糖皮質激素治療呢？

2.1.1抗炎作用

腎上腺皮質激素具有抗炎作用，它可以通過抑制炎癥細胞，包括巨噬細胞和白細胞在炎癥部位的集聚，并抑制吞噬作用、穩定細胞膜，抑制溶酶體酶及其他炎癥化學介質的合成和釋放，減輕和防止組織對炎癥的反應，從而減輕炎癥的表現。患者2周前診斷為肺炎，目前胸部CT仍提示有肺部炎性灶可能[1]。

2.1.2調節血液細胞

腎上腺皮質激素具有調節血液細胞作用，可以刺激骨髓造血機能，促使中性白細胞數增多，可用于粒細胞減少癥，但卻降低其游走、吞噬、消化及糖酵解等功能，因而減弱對炎癥區的浸潤與吞噬活動。患者入院前血常規提示白細胞減少[1]。

2.1.3免疫調節作用

目前普遍認為甲亢是由環境和遺傳因素共同作用引起的疾病，有研究表明甲亢的發生與T細胞亞群失衡和細胞功能缺陷有關。而且80%以上的甲亢由Graces病引起，Graves病是一種器官特異性自身免疫病。有研究指出，糖皮質激素可以抑制抗促甲狀腺受體抗體（TRab）分泌，減少TRab與TSH的結合，從而減少甲狀腺激素的合成，減輕甲狀腺腺體增生[2]。國內進行了相關的使用糖皮質激素聯合抗甲狀腺藥物治療Graves病的META分析，得出糖皮質激素與抗甲狀腺藥物聯合組可有效降低FT3、FT4、T4水平，且糖皮質激素聯合抗甲狀腺藥物組不良反應發生率較低[3]。

糖皮質激素是緩解急性癥狀的必備藥品，但若長期用藥，其不良反應不容忽視。它可以導致水、鹽、糖、蛋白質及脂肪代謝紊亂、減弱機體抵抗力、阻礙組織修復，延緩組織愈合、抑制骨骼生長、刺激胃腸道粘膜等[1]。而且國內外現暫沒有任何指南及專家共識推薦將糖皮質激素作為甲亢除Graves眼病、甲狀腺危象、I131治療后的常規治療。且沒有進行任何的相關隨機臨床試驗以確定最佳的糖皮質激素治療方案及使用劑量和療程。

3 藥師建議

不建議使用醋酸潑尼松片作為Graves病的常規治療。若考慮作為升白細胞治療應在應用足量敏感抗生素的同時謹慎使用，并及時復查血象，在白細胞恢復到正常值時給與逐步減量，同時給與相應的對癥治療，如預防骨質疏松、抑酸護胃等[4]。

4 總結

臨床藥師應積極主動地參與到患者從入院到出院的整個治療過程，配合醫生了解患者的既往病史、用藥史、合并疾病、過敏史、藥品不良反應史及目前合并使用的藥物。熟練掌握治療藥物及輔助藥物間的不同特點，根據患者的實際情況，協助醫生制定個體化的，安全、有效、合理的藥物治療方案。對治療過程中不合理、不規范的地方要及時與臨床溝通。同時加強業務能力及專業知識的學習，及時了解最新的藥學動態及疾病相關指南、研究。從而更好地為臨床，為患者提供高效、優質的藥學服務。

參考文獻：

[1]Adcock IM，et al.Glucocorticoids.Handb Exp Pharmacol. 2017;237：171-196.

[2] Gómez-Sáez JM.Investigational drugs in early stage clinical trials for thyrotoxicosis with hyperthyroidism.Expert Opin Investig Drugs. 2018 Nov;27（11）：831-837.

[3] 馬朝，張偉，梅思斌，等.糖皮質激素聯合抗甲狀腺藥物治療Graves病的Meta分析[J].中國現代應用藥學，2016，10（33）：1318-1323.

[4] Oray M，et al.Long-term side effects of glucocorticoids.Expert Opin Drug Saf. 2016;15（4）：457-65.

作者單位：昆明市精神病院，云南昆明? 650000