關于“隱形殺手”丙肝，你了解多少？

范小云

【中圖分類號】R512.63 R95 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6525（2020）05-00-01

提及肝炎，大家往往想到的只有乙肝，而丙肝（HCV）是除乙肝以外，最易因致癌而導致人死亡的傳染病。全球HCV的感染率約為3%，約1.8億人感染HCV，我國作為肝病大國，HCV陽性者大約有3000萬人。其中有80%的丙肝患者會發展成為慢性肝炎，最后慢慢發展成為肝硬化和肝癌。

1 丙肝的傳播與預防

1.1丙型肝炎

丙型肝炎，是一種由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎，隱匿性強，感染者往往沒有任何癥狀，容易被患者忽視。

1.2丙肝的傳播途徑

丙肝的傳播途徑與乙肝相似：（1）性傳播 （2）血液傳播 （3）母嬰傳播。無血液暴露接觸行為一般不會傳染丙肝病毒，如：接吻、擁抱、噴嚏/咳嗽、共用水杯/餐具等。

1.3丙肝的預防

由于丙肝病毒屬于RNA病毒的基因變異性極大，所以目前尚無疫苗可用作丙肝的預防，其預防重點為“防患于未然”，主要是保護易感人群、切斷傳播途徑、早期診斷。切斷傳播途徑方面注意是注意輸血、不注射毒品、不共用易引起傳染的器具（避免公用牙刷、剃須刀等）、到正規醫院診治（洗牙、拔牙、鑲牙、美容等）、注意性行為。

1.4丙肝的治愈率

丙肝與乙肝不同，它是可以被治愈的，治愈率為100%。

2 抗丙型肝炎病毒的藥物

2.1直接抗病毒藥物（DAAs）

隨著直接抗病毒藥物（Direct antiviral agent，DAA）的泛基因型治療慢性HCV感染者的方案進入大眾視野，在《2019年中國丙肝防治指南》中明確指出，優先推薦使用無干擾素的泛基因型方案，可見DAAs泛基因治療已進入一個全新的時代。DAAs是靶向特異性針對HCV生命周期中病毒蛋白的小分子化合物，直接抗病毒的機制為作用于調節蛋白直接抑制HCV各個時期，主要通過NS3/4A蛋白酶抑制劑、NS5A蛋白酶抑制劑及NS5B聚合酶抑制劑，抑制蛋白酶、解旋酶、轉錄因子及RNA依賴的RNA聚合酶等功能，從而抑制HCV的復制。泛基因型DAA具有抗病毒效果強、持續病毒學應答率高、療程短、復發率低、不良反應少且癥狀輕微及應用方便和依從性好等優勢，而被臨床用于治療慢性丙型肝炎的抗病毒的直接抗病毒藥物。

2.2常用的直接抗病毒藥物

DAAs主要包括NS3/4A蛋白酶抑制劑、NS5A蛋白酶抑制劑、NS5B聚合酶抑制劑，NS3/4A蛋白酶抑制劑常以“瑞韋”結尾，如阿舒瑞韋、達諾瑞韋、格拉瑞韋等，具有效力高、基因型覆蓋窄、低耐藥屏障的特點。NS5A抑制劑常以“他韋”結尾，如哌侖他韋、達拉他韋、維帕他韋等，具有高效力、多種基因型覆蓋、低耐藥屏障的特點。NS5B聚合酶抑制劑常以“布韋”結尾，如索磷布韋、達塞布韋，又分為核苷類似物與非核苷類似物，核苷類似物具有中等效力、泛基因型覆蓋、高耐藥屏障的特點，而非核苷類似物則具有中等效力、基因型覆蓋窄、低耐藥屏障的特點。

丙型肝炎病毒有很多種基因分型，不同基因型使用直接抗病毒藥物治療方案藥物選擇和療程均不同。目前上市的藥物以固定劑量的復合制劑為主，一般是吉德利公司生產上市的是“吉二代”索磷布韋/來迪派韋，第一個被批準不需要干擾素或利巴韋林的方案，對于1型丙肝，12周對慢性丙肝患者的的治愈率達95%以上，失代償肝硬化患者則需要延長至24周。“吉三代”，索磷布韋/維帕他韋（丙通沙）作為指南首選用于治療成人泛基因型慢性HCV感染的藥物，可用于治療基因型1—6、混合型及未知型慢性HCV的成人感染者，對中國人易感的1、2、6基因型丙肝患者治愈率高達100%。同時在III期臨床試驗中有效性和安全性得到了充分的驗證，同時副作用少，適用于所有丙肝基因型，為泛基因型治療藥，治愈率近100%，可見“吉三代”的上市，讓丙肝“徹底治愈”。“吉四代”在則是在索磷布韋/維帕他韋的基礎上，新添加了一種全新的藥物伏西瑞韋，不過吉四代主要用于丙肝的二線治療，常常作為后補隊員用于丙肝的治療，也就是說，用于先前接受一種直接作用抗病毒療法治療失敗、無肝硬化或伴有代償性肝硬化的慢性丙型肝炎病毒成人感染者的再治療。

2.3新醫保政策下的抗病毒藥物

2018年丙通沙在國內上市，售價為每盒23200元，一個療程下來大概要7萬多元，可以說給患者治愈帶來了巨大的經濟負擔。但自2019年11月索磷布韋/維帕他韋、來迪派韋/索磷布韋等DAAs被納入了我國醫保乙類范圍，使得藥物價格平均降幅在85%以上，從而大大減輕了患者的經濟負擔，同時自2020年1月1日起，丙通沙已在全國范圍內降價，患者在正規藥店和醫院均可購買。使得更多的HCV感染者及時接受規范的藥物治療，從而獲得治愈的機會。

3 患者用藥注意事項

3.1丙通沙用藥注意事項

丙通沙推薦劑量為每日一次，每次一片，每天固定時間隨食物或不隨食物服用。患者如果在給藥后3小時內發生嘔吐，則應補服一粒，如果在給藥超過3小時后發生嘔吐，則無需補服。如果患者在18小時內漏服，應盡快補服，之后在平常用藥時間服用丙通沙。若已超過18小時，則等至平常用藥時間服用丙通沙，患者不可服用兩倍劑量。

3.2特殊患者的用藥注意事項

DAAs作為特殊患者治療丙肝的特效藥，丙肝新藥的禁忌癥比較少，但有些特殊人群仍然不適合。（1）妊娠期和哺乳期婦女是絕對不能用的;（2）丙肝疾病進展緩慢的兒童，須有明顯纖維化時方可使用;（3）腎損傷患者，腎小球濾過率>60ml/min，DAAs無需調整劑量，腎小球濾過率<30ml/min或終末期腎病，一般不能選用DAAs;（4）尤其是用胺碘酮治療心動過緩的患者，同時服用索非布韋、達卡他韋，會加重心動過緩，導致嚴重的心律失常，所以這類患者一定要慎用DAAs。

除此之外還要注意藥物的相互作用，大部分DAAs經多種藥物代謝酶代謝，不同的藥物轉運蛋白進行轉運，因此極易與其他藥物產生藥物相互作用，因此在治療過程中應加強肝功能、腎功能，血常規的檢測。國家也可以更多地投入到HCV感染的預防和篩查中，使丙肝防治的關口前移，早日實現消除丙肝的目標。

作者單位：四川省攀枝花市第四人民醫院西藥房，四川省攀枝花? 617061