微小切口改良淚囊鼻腔吻合聯合淚道疏通及雙路硅膠管置入術治療慢性淚囊炎

杜群 張鴻儒 李楸晗 王艷艷 范光杰 姜波

【關鍵詞】淚囊鼻腔;雙路硅膠管

【中圖分類號】R779.6?【文獻標識碼】B?【文章編號】2096-7225（2020）07-0028-01

慢性淚囊炎是因鼻淚管狹窄或阻塞，淚液長期積滯于淚囊內刺激淚囊黏膜，使之發炎肥厚，細菌大量繁殖，引起溢淚和溢膿的眼病，需手術治療[1]。淚囊鼻腔吻合術迄今為止仍不失為本病公認的理想術式[2]。但傳統術式手術創口較大，愈合時間長，術后瘢痕形成明顯。我院進行技術改進，對2017年4月—2020年3月在我院就診的16例慢性淚囊炎患者實施了微小切口改良淚囊鼻腔吻合術聯合淚道疏通及雙路硅膠管置入，提高了手術成功率，并且對外表影響小，取得了滿意的臨床效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院16例慢性淚囊炎患者，男1例，女15例，年齡45歲～65歲，平均60歲，病程5年～20年，平均8年。術前：所有患者無外傷史，行淚囊CT，排除狹小淚囊;鼻腔通氣良好，耳鼻喉科會診，排除萎縮性鼻炎、鼻息肉及嚴重鼻竇炎等鼻腔疾病。1.2方法[2]1.2.1術前準備：左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d。對分泌物較多者，術前1周每天生理鹽水加妥布霉素注射液沖洗至無膿性分泌物。用浸有0.4%奧布卡因和腎上腺素的棉片填塞中鼻道，收縮并麻醉鼻腔黏膜，鼻腔填塞利多卡因紗條。1.2.2手術方法：所有患者均結膜囊以0.4%奧布卡因表面麻醉;作篩前、眶下神經鼻側支、滑車下神經阻滯麻醉，淚囊區皮下局部浸潤麻醉。自內眥內5mm處與淚前嵴平行方向皮膚切開做8mm長弧形切口，鈍性擴大切口至12mm，分離暴露內眥韌帶，剪斷部分內眥韌帶;沿淚前嵴內側約2 mm處切開骨膜，用骨膜分離器將骨膜和淚囊分離，暴露淚囊窩內壁，用彎頭止血鉗以適當力度把下端內側壁薄的骨板壓破，不把鼻黏膜捅破，用咬骨鉗咬去淚骨凹槽，擴大骨孔，形成15 *10mm橢圓形骨窗，充分暴露鼻黏膜。用尖刀在鼻黏膜上做“工”形切開，修剪前瓣;用淚道探針自下淚點插入淚囊，以便頂起淚囊內側壁，在其稍靠后連同骨膜剪開，作“工”形淚囊黏膜瓣，暴露淚總管。疏通上下淚小管，淚總管。從骨窗引出鼻腔內填塞的紗條上端與橡膠引流條固定，取引線形硅膠管，其兩端分別自上下淚小點引入，并隨橡膠引流條引出下鼻道，填入明膠海綿壓平后瓣。慶大霉素8wμ沖洗淚囊，用1-0絲線經淚囊頂端穿過皮下組織將橡膠引流條固定于內眥角上方3～5 mm皮膚上。用6-0號可吸收線將鼻黏膜前瓣和淚囊前瓣縫合2～3針。分層縫合皮下組織及皮膚。1.2.3術后處理：應用抗生素和止血藥3～5 d，結膜囊滴抗生素滴眼液。術后7 d拔除橡膠引流條，用含有妥布霉素的生理鹽水通過硅膠管沖洗淚道，保證淚道暢通，每日1次，出院以后2次/周，1個月后1次/周，連續3個月，3個月后拔除硅膠管，沖洗1個月。以后每1～3個月沖洗1次。1.3療效標準根據《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》。治愈：術后無不適癥狀，淚道沖洗通暢，吻合口愈合良好、瘺口通暢;好轉：術后有少量溢淚，溢膿，淚道沖洗基本通暢，淚總管或下淚小管狹窄，吻合口黏膜愈合，瘺口無堵塞;無效：術后仍有明顯溢淚或溢膿，淚道沖洗不通暢，淚道阻塞;或吻合口有肉芽組織增生、堵塞。

2結果

本組患者術后7 d拔除導橡膠引流條，自硅膠管沖洗淚道全部通暢;3個月拔除硅膠管后淚道沖洗1例不通暢，總有效率94%。

3討論

鼻淚管阻塞或狹窄是慢性淚囊炎的基本因素，微生物感染是主要原因。淚囊內有大量細菌，對眼球的健康造成威脅，淚囊鼻腔吻合術使淚囊到鼻腔的引流通道得以重建，既徹底鏟除了化膿病灶，又有效解除了淚溢癥狀，已成為臨床治療慢性淚囊炎的理想治療方法[1]。在臨床應用中傳統術式存在一定缺點，我院進行了改良。

關于骨窗及淚囊鼻腔黏膜吻合：將傳統的10 mm×10 mm的骨孔擴大到15 mm×10 mm，前至淚前嵴鼻側2.5 mm左右位置處，后至淚后嵴，下至鼻淚管上方開口位置處，上至內眥韌帶，引流效果好。淚囊黏膜瓣和鼻黏膜的吻合對手術效果至關重要，傳統手術中往往分別縫合鼻黏膜的后瓣、前瓣以及淚囊黏膜，這種縫合吻合口較小，手術時間長，手術難度大[4]。改良術式后使淚囊內壁的后瓣大于前瓣，向后翻轉后在骨窗后下界處于平鋪狀態，有效保證了吻合口的光滑平整，減少不必要縫線帶來的刺激，使瘢痕粘連、組織增生明顯減少，手術時間顯著縮短。且小切口術式與傳統術式比較對鼻黏膜與淚囊保護更好，術后發生吻合口阻塞較少。

關于雙路硅膠管置入及明膠海綿，橡膠引流條的應用[3]：在術中填入明膠海綿壓平后瓣，貼敷于創面可吸收血液并促其凝固，可留于體腔或創面，使死腔的形成盡量避免或減少。橡膠引流管的作用是有利于術后早期引流，防止骨窗被凝血塊阻塞，淚囊瓣塌陷等。雙路硅膠管置入，有利于淚總管管腔黏膜的創面愈合，并且起支撐作用，防止因淚總管創面瘢痕攣縮造成管腔狹窄及再次粘連[5]。與置入硬膜外麻醉導管相比，硅膠管組織相容性好，質軟有彈性，易打結，表面光滑，對淚道管腔刺激性小[6]。拔管后亦應沖洗淚道一段時間以確保療效。

關于手術瘢痕：筆者經過反復臨床實踐，將切口鈍性擴大至12mm，術后予6/0可吸收線皮內連續縫合，加壓包扎，減少瘢痕對外觀的影響。

對慢性淚囊炎合并淚小管閉塞、淚管阻塞或狹窄的患者，改良后的微小切口淚囊鼻腔吻合術聯合淚道疏通及雙路硅膠管置入手術方法可以縮短手術及術后恢復時間，減少術后瘢痕形成，提高手術成功率，具有良好的臨床效果，且無需特殊設備，值得基層醫院推廣應用。

參考文獻：

[1] 李鳳鳴，中華眼科學，第2版，人民衛生出版社，2005;929-930。

[2] 陶海;馬志中;侯世科;吳海洋.淚道阻塞性疾病的研究進展[J].國際眼科雜志，2009，v.9，154-157.

[3]包永琴，任彥新，郭從容，等，淚囊鼻腔吻合術與人工鼻淚管植入術的比較[J].河北醫藥，2013;35（23）：3595-3596。

[4]胡亞麗，楊永福，劉莎莉，等，鼻腔淚囊單瓣吻合術治療慢性淚囊炎[J]眼外傷職業眼病雜志，2003;25（4）：280-281。

[5]張智華，淚道置管治療慢性淚囊炎合并淚道狹窄的臨床體會[J]內蒙古中醫藥，2013;19：14-15。

[6]胡莉群，周建平，改良式外路淚囊鼻腔吻合術聯合淚道置管治療淚囊黏液囊腫[J].眼科學報，2010;25（1）：19-21。