重癥患者“闖五關”終被救治成功

楊守勤

【中圖分類號】R593.242 【文獻標識碼】B

某院腎內科收治了一名重癥狼瘡患者，這位來自湖南的中年男子，患病多年，貧血、血小板減少反復發作，使用了多種治療的方案和各種的不同藥物：激素、各種免疫抑制劑、丙種球蛋白等。但最讓他煩惱的是狼瘡引起的膀胱疼痛和排尿困難，止痛藥并不是解決問題的辦法，所以他去了北方尋求更好的醫院為求救治他的疾病，經過坎坷的路程和輾轉的反側，來到了該醫院的泌尿科。

第一關：轉診科室

泌尿科醫生檢查后發現患者膀胱攣縮，還沒有來得及給患者做更多的檢查以及治療方法，或者就出現了各種各樣的新的問題：一是腎功能衰竭，肌酐迅速升至透析水平;其次是血小板和血紅蛋白的血液濃度都相較于之前出現了飛速的下滑;最后則是患者異常的體溫升高。當患者出現以上并發的情況后，泌尿外科緊急邀請了許多的內科醫生來聯合進行醫學的會診，外科醫生與內科醫生得出的共同結論是，血小板減少和貧血主要是狼瘡活動的結果，因此這些問題是當前首要需要解決的。病人在泌尿外科接受了強化免疫抑制治療和血漿置換術同時進行感染對抗，但是患者的疾病癥狀向著越來越嚴峻的趨勢發展，患者已經無法顧及自己的膀胱是否疼痛和痙攣，患者目前最關注的中心點已經從自己的身體的疼痛轉移到了自身生命的安全上，他現在更擔心自己是否能夠活下去。患者主管責任醫師多次到內科分科參與查房，聽取意見，并和內科主任醫師相互探討，希望能夠兩個科室聯合進行進一步的診治。最后，在患者轉移到腎內科進行具體的查房后，主任醫師決定將這一位患者轉送到腎內科做重癥的治療，由腎內科接受這一重擔。

第二關：脫離透析關

患者到腎內科就診，經檢查確實存在腎功能衰竭，因此需要運用血液透析的技術來代償腎臟缺失的功能，為什么是腎衰竭？狼瘡病人得腎衰竭一定是狼瘡腎嗎？答案是否定的，這是因為對病人進行詳細的尿檢，并沒有檢查出狼瘡腎，先前病人由于膀胱的過于疼痛，私自服用了大量的止痛藥，因此我們可以據此分析，大量服用止痛藥很可能是腎功能衰竭的誘因之一，如果這一診斷是確切的，那么就可以很好地解決當前出現的緊急狀況問題，對于患者來說是一個好的消息，因為這意味著如果停用目前的止痛藥，腎功能可能會改善。當病人轉診到腎內科之后，通過禁止患者繼續使用止疼片來進行膀胱的止痛，發現結果如預料的一樣，患者的肌酐水準漸漸恢復到正常的水平，因此暫時可以離開透析機的作用，這說明患者的腎臟功能逐漸地恢復和好轉了。

第三關：導管相關性感染

雖然腎功能有所改善，但血小板減少、貧血還是讓人擔心。在幾位腎臟病學家討論了似乎毫無結果的努力后，他們決定不放棄，而是考慮給病人服用利妥昔單抗調整患者的激素種類。但是，當病人第一次服用利妥昔單抗后，他就患上了嚴重的感染：敗血癥、外周血真菌培養、體液培養和透析用靜脈導管。患者由低燒到高燒，生命體征逐漸走向越來越差的程度，感染后血小板減少加重，正常人血小板計數為100X109/L，而本例患者為3X109/L。

受疾病的不斷打擊，患者及其家屬感到命運向他們開著玩笑、無望，陷入絕望，放棄治療返回家鄉進行臨終的最后看望。但此時此刻，放棄治療等于放棄生命，腎臟科醫生也不愿意看到這種情況發生，最后說服患者留下來。當醫生和病人意見一致時，它們的合力就能夠破開堅硬的基石。雖然病人血小板極低，拔管可能會導致出血，但導管無法拔出，感染無法控制。在上級醫生的決定下，感染的導尿管被逐漸拔出，抗真菌藥物也逐漸顯現，效果明顯，患者再次通過一道屏障，逐漸恢復了自信心。

第四關：免疫治療

患者是因免疫問題引起的血小板減少和貧血，靶向治療方案是免疫抑制療法。但是感染是壓抑患者疾病治療的首要缺陷，但是即使患者的感染癥狀極其嚴重，對患者的免疫抑制治療也絲毫無法放松。在對患者運用極端的抗感染治療方案后，患者的激素水平得到了基本的保持，還與丙種球蛋白結合。感染得到控制后，腎內科醫生小心地給病人第二劑利妥昔單抗，一切似乎都很順利。病人血小板開始升高，貧血趨于穩定，膽紅素的水平也逐漸的恢復了正常。在治療的時候，患者出現了腹部劇烈疼痛和膽道阻塞的狀況，經過科室內部的討論和方案的提議，采取保守治療的方案治療后，患者的癥狀終于得到了有效地緩解，主治醫師和及家屬都松了一口氣。

第五關：外科急診

但病情變化迅速，2019年9月27日，患者突然出現右上腹劇痛，肉眼可見右上腹部隆起一個大包，而且有逐漸增加的趨勢。于是緊急的對患者進行進一步的檢查，發現患者出現了急性的梗阻性膽囊炎和膽管炎，并且膽囊擴大到18厘米X8厘米的巨大程度。這也意味著患者的免疫狀況正在急速的下滑，如果不立即治療，患者可能發展為敗血癥性休克，膽囊破裂、貧血和血小板減少癥等并發癥也可能惡化，迄今為止取得的所有成果都將付諸東流。腎臟科醫生立即加強了抗感染和支持性治療方案，但急性梗阻性膽管炎是一種外科急癥，這已經不屬于內科大夫努力控制就能夠緩解的癥狀。外科手術醫生在經過對病人的多次查房后也告知，手術太冒險了，病人最終還是退縮了，主動決定放棄手術治療，久而久之，病人的腹痛并沒有緩解，他開始出現體溫的急速升高和心動過速，但在最后一次挑戰之后，病人有信心醫生不用手術就成功地救治她的生命。對于梗阻性膽管炎，什么手術是有效且創傷小的？病房主任連夜聯系了膽道鏡室。最后，在膽道鏡室的兩位主治醫師提出了幫助。第二天早上，病人做了膽道鏡檢查，取出結石，排出膽汁，發燒和腹痛好轉，在眾多醫療討論小組的共同努力下，危機再次得到解決。經過長期的膽汁引流和抗感染治療，病人的膽管炎和膽囊炎得到了有效的控制，病人的飲食也正常;血小板在感染過程中再次下降，但最終也恢復到了一個階段，是的，安全的水平。他的肌酐已經降到正常水平了。

2019年11月初，患者離開腎臟科兩個多月，回到湖南，按處方服藥，經過多次檢測，并沒有發現其他的異常，他現在已經對自身的疾病充滿了無限的希望和憧憬，并且不會再畏懼自身疾病所出現的各種困難。