隱裂牙臨床特征分析及CBCT影像學

袁梅 王鐵梅 曹雅 沈荃 林梓桐

摘要：目的：通過對臨床上非外傷性隱裂牙的臨床特征進行分析并對其錐形束CT（ConebeamCompuTedTomo-graphy，CBCT）的影像學表現進行總結。方法：對105名患者的105顆明確冠隱裂牙的臨床特征及CBCT影像學特征進行統計，收集臨床資料包括患者的性別、年齡、牙位，同時對其CBCT上牙根折裂情況，牙槽骨及根尖周骨質吸收情況進行評價和統計。結果：105例患者中，男性49.52%，女性50.48%;在50歲之前，隨著年齡增加，隱裂牙發生比例增加，其中41～50歲發生率最高（34.29%），之后下降。105例隱裂牙中有5例發生在前磨牙區，其余均發生在磨牙區，其中第一磨牙發生率最高（59.05%）。105顆隱裂牙，CBCT檢查有16顆（15.24%）可觀察到牙根存在不完全折裂，僅4顆（3.81%）可見牙根完全折裂。其余85顆（80.95%）隱裂牙牙根未見明顯異常。結論：隱裂牙好發于上下頜第一磨牙，CBCT檢測下大多數的冠隱裂牙并沒有發生牙根折裂。

關鍵詞：隱裂牙;錐形束;CT;冠隱裂

牙隱裂又稱不全牙裂或牙微裂，是常見的牙體非齲性疾病，牙齒表面由于某些因素的長期作用而出現的臨床不易發現的細微裂紋，其裂紋往往延伸到牙本質結構而引起牙痛。隱裂牙已經成為齲病和牙周病之后導致牙齒缺失的第三大因素。口腔錐形束CT（ConebeamCT，CBCT）是近年來新出現的一種牙利專用CT，由于其具有低輻射劑量，圖像清晰，容積掃描和三維成像的技術優勢。目前已廣泛用于口腔頜面部多個學科中。本文就經牙體牙髓科明確診斷發生冠隱裂的患牙進行信息收集及影像學分析，探討隱裂牙的臨床特征及CBCT影像學表現。

1材料與方法

1.1隱裂牙入選

收集2013年11月～2017年12月105名就診于南京大學醫學院附屬口腔醫院牙體牙髓科的隱裂牙患者共105顆隱裂牙，所有隱裂牙均有咬合痛，多數曾有咬硬物史，并均經臨床檢查有明確的牙冠隱裂紋，為了進一步排除牙根有無隱裂的存在行CBCT掃描。隱裂牙研究入選標準：1）臨床明確診斷的冠隱裂牙;2）隱裂牙包括前磨牙及磨牙;3）外傷性折裂牙除外。

1.2分析方法

收集這些隱裂牙患者性別、年齡、隱裂牙發生的牙位，統計其分布比例。CBCT掃描使用我院CBCT機NewTomVG（意大利，NewTom）。CBCT掃描時，患者坐位，咬合面與地面垂直光標定位及五點固位，電壓：110kV，掃描模式：High-resoluTionZoom，體素：0.125mm，掃描時間：5.4s。掃描時，鉛圍裙防護，囑患者避免吞咽，掃描所獲得的原始容積數據經計算獲得軸位圖像，軸位圖像信息經CBCT自帶的成像軟件（NNT）進行進一步重建，獲得矢狀位及冠狀位圖像。對患者的CBCT軸位，矢狀位及冠狀位圖像進行分析判斷牙根有無裂紋，并根據牙根折裂片移位的程度將其分為完全性折裂和不完全性折裂;對隱裂牙的根尖周骨質及牙周骨質吸收情況進行統計。

2結果

105例患者中男52例（49.52%），女53例（50.48%），年齡18～73歲。105顆隱裂牙按照性別和年齡分布，差異不明顯。105例患者中，41～50歲患者發生率最高（34.29%）。

3討論

牙隱裂是臨床上常見的一類牙體硬組織疾病。至今為止，關于牙隱裂的命名、分類、診斷及治療均存在一定的爭議，牙隱裂也是讓臨床醫生倍感困惑的一類疾病。1997年美國牙髓病協會將隱裂牙分為5類：1）牙釉質表面裂紋（Crazeline），2）牙尖折裂（FraCTuredCusp），3）隱裂牙（CraCkedTooTh），4）縱折牙（spliTTooTh），5）垂直性牙根折裂（verTi-CalrooTFraCTure），這一分類得到了較為廣泛的認可。根據這一分類體系，本研究主要討論第三類隱裂牙，即在臨床上可明確觀察到牙冠部隱裂紋，而不明確牙根有無折裂的一類隱裂牙。對于牙根是否發生折裂的評價標準，根據Williams等提及的將牙折分為完全性折裂及不完全性折裂的方法，并結合本文在CBCT圖像上觀察到的結果，將其分為牙根無異常，牙根不完全性折裂及完全性折裂3種。對隱裂牙臨床分布特征的統計結果顯示，不同性別隱裂牙發生率差異不明顯。國內外對于上頜磨牙牙隱裂的發生情況的統計同樣顯示男女性并無差異，這與本研究結果類似。從年齡分布來看，本研究中，50歲之前，隨著年齡增加，隱裂牙發生比例也增加，其中41～50歲的發生率達到峰值（34.29%），之后發生率稍下降，但保持平穩。Kang等的研究表明，大部分隱裂牙患者年齡在50～60歲或超過60歲。Kim等報道，最常見的年齡是40～49歲和50～59歲。張莉等認為隨著年齡增長，牙隱裂發生率逐漸增高。本研究顯示的隱裂牙發生率最高集中于41～50歲，考慮與隱裂牙的年齡累積有關，而50歲以后可能由于患者的失牙因素導致發生率有所下降。國內外學者對隱裂牙的好發牙位的報道存在一定差異。國外學者報道最易發生隱裂的牙齒是下頜第二磨牙，其次是下頜第一磨牙。他們認為，上頜磨牙有可以穩定牙合關系的斜嵴，可增強其抗折能力;下頜磨牙在咀嚼過程中承擔的咀嚼力要大于上頜磨牙，上頜磨牙的近中舌尖對下頜磨牙有楔力作用等諸多因素，導致下頜磨牙更易發生折裂。而國內學者研究表明上頜磨牙要比下頜磨牙更易受累，考慮在咀嚼過程中，上頜磨牙處于被動的撞擊狀態，雖有斜嵴但因其萌出較早，常有較重的磨損，形成陡尖而增加其產生隱裂的可能。在本研究中，105例隱裂牙中有5例發生在前磨牙區，其余均發生在磨牙區，且上頜磨牙隱裂牙略多于下頜磨牙，其中上頜第一磨牙發生率最高，其次是下頜第一磨牙，而下頜第二磨牙的發生率最低，這與國外觀點有較大的不同，但與國內研究者的觀點基本一致。國內外隱裂牙好發牙位的不同的原因可能與牙斜度大，咬合是劈裂力作用震動所致，或由于中國人的牙齒解剖結構與外國人有所差異所致。本文也考慮可能與咀嚼肌力量的大小，飲食結構與習慣等相關因素有關。通過CBCT影像對隱裂牙根尖周骨質吸收情況的評估及統計分析表明，105例隱裂牙患者僅31例（29.52%）根尖周無明顯異常，其余74例（70.48%）均伴有根尖周炎癥。由于隱裂牙裂紋擴展至髓腔或者在不斷激惹神經后，會引起牙髓的炎癥性反應。而根管內長期存在感染及病源刺激物均會導致根尖周周圍組織慢性炎癥反應，表現為炎癥性肉芽形成和牙槽骨的破壞。

在臨床上，由于隱裂牙發生程度具有較大差異性，部分隱裂牙可以從牙冠延續至牙根。因此，在臨床上對于發生冠隱裂的患者，臨床醫生會根據需要進行CBCT檢查以排除牙根是否也發生隱裂，從而制定恰當的治療方案。本文對105顆隱裂牙的牙根情況進行了細致的觀察與分析結果顯示，105顆隱裂牙有16顆（15.24%）可觀察到某牙根不完全折裂現象，僅4顆（3.81%）可見某牙根完全折裂影像。其余85顆（80.95%）隱裂牙的牙根并未見明顯異常。這些超過半數沒有發生牙根折裂的冠隱裂的患者提示，對于臨床上的原發性牙冠隱裂的患者多可以先采取保存性治療。對于明確診斷某根不完全折裂或者某根完全折裂的牙齒，除了需要牙體牙髓科，修復科醫生的有效評估外，同時牙周科醫生也會根據牙周條件，提出最佳治療方案。在本研究中，大多數冠隱裂牙并沒有明顯牙根異常。侯鐵舟等研究發現，對下頜第一磨牙進行體外力學加載試驗后，隨著原有受力方向的改變可能導致裂紋擴展方向的改變。同時Krishnan等的研究發現由于牙釉質有相對較低的最大裂紋擴展的閾值，這使得裂紋較易在釉質中擴展，但牙釉質和牙本質存在著彈性模量和斷裂韌性的差異，這導致裂紋很難繼續向牙本質擴展，同時牙體頸釉質頸部存在的雙邊階梯狀的大撓度變形也可以阻礙裂紋在釉質內的直線擴展。這與本研究觀察到了大部分牙冠隱裂并沒有直接向牙根擴展的結論相一致。在本研究中，105例患者中有38例（36.19%）可見垂直骨吸收，其中有15例有根不完全折裂及完全折裂現象。85例未行根管治療的患者中，CBCT檢查沒有發現有牙根不完全折裂及完全折裂的患牙70例，卻存在垂直型骨吸收的患者有16例。垂直型骨吸收是牙根折裂的一個重要的間接征象，這16例不明原因的垂直型骨吸收是否提示這些隱裂牙可能存在牙根折裂，而是由于CBCT分辨率未達到足以檢測出隱裂紋的精度而導致CBCT檢測為假陰性。近年來，關于提高體素分辨率能否提升CBCT診斷牙根折裂的準確率的研究眾多，目前較為一致的觀點是隨著體素分辨率的提高，診斷的準確性會有一定的提升。因此，不排除這16例患牙存在著牙根折裂的可能性，這有待進一步隨訪確認。