職工醫療保障制度改革新探

摘要：職工醫療保障制度是國家出臺的維護職工合理利益、增進職工生活福祉的政策性措施，本文探究職工醫療保障制度改革，分析如何在當前的醫療需求背景下，對職工醫保制度的合理性、普惠性和公平性進行優化，供相關人員借鑒參考。

關鍵詞：職工;醫療保障制度;制度改革

引言：職工醫保是我國醫保制度中的重要構成，從其發展形勢上看，職工醫保的覆蓋率并不高，在醫保執行階段，流程繁雜、報銷門檻高等問題依然存在。為進一步提高職工醫療保障制度合理性，需對其改革方案進行探究。

一、職工醫療保障制度現狀

（一）覆蓋范圍有限

在非國企單位中職工中，享受職工醫療保險制度的人數僅在國企職工總人數的1/3左右，部分企業因資金問題，導致無法為已退休職工持續繳納職工醫保的現象也普遍存在[1]。另外，隨著進城務工流的增加，長期工作于城市中的農民工群體，有70%左右未被職工醫保所覆蓋。

（二）保障功能不足

保障功能不足體現在職工行使醫保權利的過程中，例如，對于慢性病的保障力度不夠，大部分需長期服藥的職工患者，自身情況都無法達到醫保制度中的門診標準。保障功能不足還體現在患者多樣化的就醫需求與規范化職工醫保制度的矛盾上。職工群體中的參保人員在就醫需求、工資水平等方面存在明顯差異，在面對高昂的醫療支出時，其支付能力也不一樣。

與其他醫療保障制度相同，職工醫保制度執行中也存在一定的看病難問題。以藥補醫制度執行后，部分醫院以開貴藥的方式獲取更多經濟效益，加重患者就醫經濟壓力。

（三）醫保基金壓力

我國職工醫療保險制度自執行以來，制度體系不斷完善，參保人數不斷增多，醫保費用的增加給醫保基金帶來不小壓力。第一，由于醫療活動的特殊性，醫患雙方存在明顯的信息不對稱問題，一般情況下，患者必須接受院方提出的診療方案。第二，醫療機構的市場化發展使其對經濟效益產生更大的需求，加上傳統支付方式的影響，導致職工在行使醫保權利時，存在被誘導高消費和過度服務的問題。第三，藥品及醫療設備價格上漲導致醫保費用大幅度增加。

二、職工醫療保障制度改革

（一）擴大覆蓋范圍

職工醫療保障制度覆蓋范圍的擴大需結合我國當前就業發展形勢進行，針對性豐富城鎮職工醫保類型，以使更多人群能夠享受到職工醫療保障。給出以下幾點對于擴大職工醫保覆蓋范圍的建議。首先，重點關注非公有制單位、私營企業及個體經營單位人員的職工醫保參保問題，分析不同人群當前在參與職工醫療保險時面臨的主要障礙，并根據不同群體的就業特點，分析其醫保需求，然后針對性制定職工醫保投保條件、繳費基數、繳納比例等內容。對職工醫療保險制度進行細節性的完善，使其真正成為一項普惠性的措施覆蓋更多人群。其次，維護因企業原因而無法持續性享受職工醫療保障退休人員的利益，以政府補貼、政策支持等方式，確保能夠實現這部分人員醫保需求的基本滿足。最后，加快農民工群體醫保制度的完善，城市化進程的加劇必然帶來越來越大的農民工群體城市醫療需求，與農村合作醫療制度相協調，充分考慮其流動性大、醫療費用支付能力較弱的特點，使更多農民工被覆蓋到醫保范圍之內。

（二）賬戶功能優化

職工醫療保障制度中設置個人賬戶的目的是激發職工參保積極性，將醫保范圍擴大至職工門診就醫、藥品消費等環節，為年老及大病救治積累更多醫療資金。同時，個人賬戶能夠對職工醫保制度執行過程中的大的風險進行控制。但在實際運行中，個人賬戶并未給職工醫保制度的優化帶來明顯的積極影響，其內容過于理論化和理想化。例如，部分學者認為職工醫療保障制度個人賬戶應被保留并逐漸擴大個人賬戶的普及范圍，以幫助職工合理規劃醫療費用支出方案。對其相關制度、規范進行完善，提高個人賬戶風險抵御能力，通過賬戶屬性的調整使其與真實的賬戶需求相適應。另有部分學者認為，當前職工醫療保障制度建設的主要任務為供給側調整及醫療費用控制，個人賬戶與新的制度建設目標并無實質性的關聯，又無法在新制度環境中的正常運行，利弊權衡應以與取消。

本文認為，個人賬戶改革或消除必須循序漸進進行。例如，借鑒美國、新加坡等醫療保障制度成熟國家的做法，將個人賬戶與國家醫療救助基金等相結合，用以支付職工就醫過程中產生的自付費用，且資金可在不同賬戶中相互傳遞。適當調高醫保費用報銷比例，提高醫保起付線，同時，弱個人賬戶的個體化界限，允許家庭成員間發生轉移支付，避免個別個人賬戶沉積過大，家庭共同承擔醫療支出[2]。

針對看病難、看病貴的問題，可結合實際情況，降低醫保報銷門檻，例如為慢性病職工患者提供社區醫療保障，降低其長期治療成本。提供特殊醫療服務產品，對于低收入患者群體，為其提供廉價病房，并結合醫院門診運行情況，為這部分患者提供門診綠色通道，以特殊性醫療福利的提供，滿足不同收入群體患者的就醫需求，使職工醫療保障制度更加匹配于多樣化的職工醫療需求。

（三）發展第三方支付

第三方支付制度的執行有利于緩解醫療費用增速過高的問題，將醫療機構作為醫療費用的控制核心，以此從根源上避免高消費和過度服務的問題。首先，調整醫療費用支付方式，推行醫療費用預付。其次，對醫保結算流程進行優化，減少結算流程、縮短結算周期，使患者、醫院和醫保相互協調，促進職工醫療保障制度與我國醫療事業的健康化發展。最后，給予醫療機構適當的經濟支持，并從法律、制度的角度入手，對醫療行業收費標準、服務標準進行限制，促使醫療機構為患者提供更合理的醫治方案和醫療產品。例如，對醫療機構補償機制進行調整，將以往的三個補償渠道更改為服務補貼和財政補貼，將藥品屬性轉化為醫療消耗品，避免其成為醫院追求經濟利益的工具，依照藥品成本、服務費用、合理損耗等情況，為患者提供合理的藥價。

結論：收入水平和生活質量的提升使居民具備越來越高的健康意識、醫療保障意識和醫療需求。在對職工醫療保障制度不斷進行優化調整的同時，相關部門有必要從預防的角度出發，將疾病預防與醫療保障制度相結合，并強化社區醫療服務能力，構建良性的職工醫療保障循環，增進居民生活福祉。

參考文獻：

[1]薛東明.新形勢下醫療保障工作探析[J].現代商貿工業，2019，40（30）：60-61.

[2]邵蕾.關于城鎮醫療保險制度改革問題若干思考[J].廣西質量監督導報，2019（04）：40-41.

作者簡介：趙姍姍（1989.11-），女，漢，陜西銅川人，西北大學公共管理學院2017級碩士研究生，主要研究方向為醫療保障。