握力測(cè)量在腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中應(yīng)用的研究進(jìn)展▲

盧 婷 應(yīng)燕萍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，南寧市 530021,電子郵箱:878557606@qq.om)

【提要】 握力可反映腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況的早期改變，且對(duì)治療結(jié)局有潛在的預(yù)測(cè)作用，本文將從握力的概念，握力測(cè)量在營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中的重要意義及其影響因素，握力測(cè)量在腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中的應(yīng)用現(xiàn)狀等方面進(jìn)行綜述，以期為握力在我國(guó)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)篩查中應(yīng)用提供參考。

腫瘤是一種消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良是腫瘤及腫瘤治療相關(guān)的最常見并發(fā)癥之一[1]。研究表明，門診和住院治療腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率分別為32.0%～39.7%[2-3]、47.7%～49.0%[4-5]，而惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率則高達(dá)51.3%～68.0%[6-7]。營(yíng)養(yǎng)不良被廣泛認(rèn)為是腫瘤患者不良預(yù)后的影響因素，對(duì)患者的預(yù)后具有潛在的預(yù)測(cè)作用，如預(yù)測(cè)治療敏感性、感染發(fā)生率和死亡率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等[8-10]。因此，早期識(shí)別營(yíng)養(yǎng)狀況惡化的腫瘤患者及監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持治療效果對(duì)改善其預(yù)后至關(guān)重要，如篩查方法不完善將會(huì)導(dǎo)致超過(guò)一半處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者沒(méi)有被識(shí)別，25%的腫瘤患者得不到營(yíng)養(yǎng)支持[6，11]。目前，多項(xiàng)研究將患者自評(píng)-主觀全面評(píng)定量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002、主觀全面評(píng)定等近似作為腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)[12-15]。握力是一種檢測(cè)上肢肌肉力量的客觀測(cè)量方法，用于評(píng)估機(jī)體肌肉功能，由于肌肉功能可以較早地反映營(yíng)養(yǎng)不足，因此，以握力強(qiáng)度來(lái)評(píng)估人群營(yíng)養(yǎng)狀況越來(lái)越常見[16]。也有學(xué)者指出，握力與腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)，可用于評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況[17-18]。且握力具有無(wú)創(chuàng)、低成本、操作方便、可在短時(shí)間內(nèi)獲得等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在西方國(guó)家已經(jīng)得到廣泛的關(guān)注和應(yīng)用,但我國(guó)有關(guān)握力與營(yíng)養(yǎng)狀況的研究報(bào)告還較為罕見。本文就握力測(cè)量在腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為握力在我國(guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 握力的概念

握力是指?jìng)€(gè)體在抓握物體時(shí)手部肌肉等長(zhǎng)收縮所產(chǎn)生的力量，是衡量人體肌肉力量的重要生理指標(biāo)[19]。 2012年，營(yíng)養(yǎng)和飲食學(xué)會(huì)及美國(guó)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)將肌肉容量丟失、肌肉力量降低、能量攝入不足、皮下脂肪丟失、局部或全身的液體潴留作為診斷營(yíng)養(yǎng)不良的6個(gè)指標(biāo)，其中評(píng)價(jià)肌肉力量降低最常用的指標(biāo)是握力[20]。握力對(duì)骨骼肌肌肉功能的短期變化敏感性較高，握力降低通常是疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良的前兆[21]。有學(xué)者指出，握力是一種簡(jiǎn)單易行的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，能較好地評(píng)價(jià)上肢肌肉力量，且便于連續(xù)、動(dòng)態(tài)地評(píng)價(jià)肌肉容量和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[22]。

2 握力測(cè)量在營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中的重要意義

握力作為營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，具有較高的敏感性[23]。有學(xué)者指出，與其他人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)相比，握力是評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況最敏感的指標(biāo)[23-24]，可用于判斷疾病的嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生、疾病的轉(zhuǎn)歸、住院時(shí)間以及估計(jì)再住院率和病死率[25-26]，在臨床營(yíng)養(yǎng)研究中具有重要的意義[27]。通過(guò)早期營(yíng)養(yǎng)篩查發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的患者，根據(jù)握力測(cè)量結(jié)果，對(duì)患者提供最佳的治療方案、合理配置醫(yī)療資源等增強(qiáng)握力的干預(yù)措施，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[16]。

3 握力的相關(guān)影響因素

3.1 性別、年齡 性別與年齡是握力最重要的決定因素[28]，有研究報(bào)道，男性握力大于女性，且隨著年齡增長(zhǎng)，握力值降低，尤其是60歲之后降低更明顯[29]。此外，握力不僅隨著年齡的增長(zhǎng)而下降，且老年人握力下降的速度是中年人的兩倍[30-31]。因此，在以握力作為患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，需考慮患者的性別、年齡等因素。

3.2 病情 Hayashi等[32]比較肝膽疾病患者與健康人群的握力，發(fā)現(xiàn)前者的握力顯著降低，且病情越嚴(yán)重，握力降低越顯著。還有研究報(bào)道，握力值與疾病的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，且握力與患者的病情進(jìn)展具有相關(guān)性[33-35]。因此，握力測(cè)量對(duì)預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度及疾病轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

3.3 并發(fā)癥數(shù)量 研究顯示，握力與患者并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[23，36-38]，握力越低，患者發(fā)生的并發(fā)癥越多[33]。提示握力對(duì)患者并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的預(yù)測(cè)作用，對(duì)握力降低的患者進(jìn)行早期干預(yù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生，延緩病情進(jìn)展。但這些都是國(guó)外研究的結(jié)果，對(duì)國(guó)內(nèi)人群研究的結(jié)果是否相同，還需要進(jìn)一步研究。

3.4 其他人體測(cè)量學(xué)指標(biāo) 研究顯示，握力與身高、體重、腰臀比、體質(zhì)指數(shù)、體力活動(dòng)、肌肉容量等因素有關(guān)[39-40]。此外，握力值還與測(cè)量手的手長(zhǎng)、手寬、手圍、拇指內(nèi)收肌厚度密切相關(guān)，且優(yōu)勢(shì)手的握力大于非優(yōu)勢(shì)手[39]。機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，肌細(xì)胞受累及，骨骼肌萎縮、肌肉力量減弱，導(dǎo)致握力下降，且握力的變化先于其他人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)的變化[28]。因此，在患者臥床不便測(cè)量身高、體重、體質(zhì)指數(shù)等人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)時(shí)，以握力作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)是最佳的選擇。

3.5 血生化指標(biāo) 有研究報(bào)道，透析患者的握力不僅與血清白蛋白水平相關(guān)[41]，還與體內(nèi)骨骼肌含量、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)密切相關(guān)[22]，且握力測(cè)量方法簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，相比于需要配備昂貴復(fù)雜的儀器以檢測(cè)人體成分的其他人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)，需要采血檢測(cè)的生化指標(biāo)，其更適合作為營(yíng)養(yǎng)篩查指標(biāo)[42]，但握力與血生化指標(biāo)關(guān)系的研究中，研究對(duì)象僅為透析患者，其他疾病類型的患者是否也存在相似的相關(guān)性，仍需進(jìn)行相關(guān)的大樣本臨床研究以驗(yàn)證。

3.6 糖尿病 研究顯示，與非糖尿病患者握力相比，糖尿病患者的握力更低，且糖尿病病程越長(zhǎng)、糖尿病并發(fā)癥數(shù)量越多、空腹血糖水平及餐后血糖水平越高，患者的握力越低[43]。血糖升高會(huì)抑制肌肉蛋白質(zhì)的合成，且增加肌肉蛋白質(zhì)的降解，因此高血糖常伴有肌肉蛋白的分解和能量代謝的異常，從而導(dǎo)致肌肉力量的下降[44]。但上述研究的樣本量較少，且只針對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行研究，今后還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并納入其他糖尿病類型患者進(jìn)行深入研究。

3.7 其他因素 炎癥、感染、內(nèi)毒素血癥、皮質(zhì)類固醇水平降低、缺氧、電解質(zhì)失衡、疼痛等均可對(duì)握力造成不利影響[45]。因此，在使用握力評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況之前，要評(píng)估患者是否合并疼痛、感染等降低結(jié)果準(zhǔn)確性的影響因素，以提高握力的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

4 握力測(cè)量在腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中的應(yīng)用現(xiàn)狀

由于腫瘤的局部和全身效應(yīng)以及治療的副作用，腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[46]。隨著疾病的進(jìn)展和營(yíng)養(yǎng)狀況的下降，個(gè)體的肌肉力量、肌肉質(zhì)量和肌肉活動(dòng)功能逐漸下降[21，47-50]。癌癥患者往往具有高分解代謝，蛋白水解和脂肪分解加強(qiáng)，從而加快了機(jī)體消瘦和疾病的嚴(yán)重程度[17]。Guerra等[51]發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良者的握力值低于營(yíng)養(yǎng)良好者。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，PG-SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)分與握力值具有相關(guān)性[21，52]。并且有研究報(bào)告，與PG-SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)分相比，握力作為營(yíng)養(yǎng)狀況預(yù)測(cè)因子的敏感性更高[21]。當(dāng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，肌肉力量的喪失先于肌肉質(zhì)量和肌肉組成的改變，這些早期的變化易于通過(guò)握力計(jì)進(jìn)行檢測(cè)[21]，但單純使用PG-SGA評(píng)估可能會(huì)遺漏這些早期的變化。因此，握力可用于觀察腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況的早期變化。

在高度營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者中，胃腸道腫瘤患者的占比較高[10，21，53-54]。一項(xiàng)胃腸道腫瘤患者握力與營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查研究顯示[55]，相關(guān)的人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)如上臂圍、上臂肌圍、小腿圍與握力均呈正相關(guān)，三頭肌皮褶厚度與握力呈負(fù)相關(guān)，提示握力在反映腫瘤患者的肌肉儲(chǔ)備方面有較為重要的意義。Valente等[17]在對(duì)年齡和性別因素進(jìn)行調(diào)整后，發(fā)現(xiàn)臂圍、小腿圍等人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)和PG-SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)分與握力之間仍然存在相關(guān)性，表明握力可用于評(píng)估腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況并作為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)需求的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

5 小 結(jié)

握力是評(píng)估腫瘤患者蛋白質(zhì)損耗最常用的指標(biāo)，測(cè)量方法較其他人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確性高，與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相比更經(jīng)濟(jì)且無(wú)創(chuàng)，相比綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法更方便、快捷、無(wú)需專業(yè)人員的參與，可反映腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況的早期改變，且對(duì)治療結(jié)局有潛在的預(yù)測(cè)作用，這些在國(guó)外已得到大量的研究證實(shí)，然而握力在國(guó)內(nèi)的研究報(bào)告及應(yīng)用較少，國(guó)內(nèi)研究者應(yīng)積極開展相關(guān)的研究，了解握力對(duì)我國(guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的篩查作用。握力作為一種綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中的重要指標(biāo)，能夠?yàn)榕R床動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況、及時(shí)反映能量供給改變提供依據(jù)，值得在腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中推廣應(yīng)用。