不同全身麻醉藥物對血小板減少產婦剖宮產術效果及新生兒的影響

周蜀克 馮繼峰 彭 偉 池 濤

(廣西壯族自治區婦幼保健院麻醉科，南寧市 530003，電子郵箱：zhoushuke01@163.com)

妊娠合并血小板減少指妊娠期間血小板計數<100×109/L，是妊娠期婦女的常見血液系統疾病，發生率約為10%；當血小板計數低于50×109/L時，孕婦存在自發性出血風險，可對孕婦、胎兒產生不利影響[1]。因此，對于此類孕婦，臨床上多以剖宮產結束分娩。目前我國剖宮產麻醉方式仍以椎管內阻滯麻醉為主[2]，但血小板減少可導致孕婦凝血功能障礙，增加椎管內麻醉時發生硬膜外血腫的風險[3]，故對此類患者實施剖宮產時常選擇全身麻醉。

行剖宮產術時全身麻醉須做到鎮靜鎮痛完全以及循環穩定，同時減少對胎兒的影響。麻醉藥及麻醉鎮痛藥都有不同程度的中樞抑制作用[4]，因此，麻醉藥物的選擇至關重要。本研究通過比較全身麻醉中應用瑞芬太尼及氯胺酮對血小板減少產婦剖宮產術效果及新生兒的影響，旨在為血小板減少產婦剖宮產術時麻醉藥物的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2019年12月間在我院行剖宮產的120例妊娠合并血小板減少婦女為研究對象。納入標準：(1)年齡20～40歲，分娩時孕周37～40周；(2)符合妊娠合并血小板減少的診斷標準[5]，即孕前無血小板減少病史，妊娠期出現血小板減少(血小板計數<80×109/L)；(3)單胎妊娠；(4)美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)存在嚴重精神障礙者；(2)超體重產婦，體質指數>35 kg/m2；(3)術前診斷胎兒窘迫；(4)存在嚴重心肺疾病者。采用隨機數字表法將120例產婦隨機分成氯胺酮組和瑞芬太尼組，每組各60例。本研究經我院醫學倫理學委員會批準，患者及其家屬均知情同意并簽署同意書。兩組產婦的年齡、體重、孕周等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組產婦的一般資料

1.2 麻醉方法 兩組產婦均采用全身麻醉。入室后常規心電監護，開通靜脈通路，給予鹽酸戊乙奎醚注射液(長托寧)0.5 mg、甲氧氯普胺10 mg靜注。氯胺酮組麻醉誘導方案：靜注丙泊酚1.5 mg/kg、氯胺酮1 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg；瑞芬太尼組麻醉誘導方案：靜注丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg。待下頜骨松弛后行氣管插管，插管成功并開始機械通氣(呼吸參數設定：呼吸頻率12 次/min，潮氣量8 mL/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg)后行剖宮產手術，胎兒娩出后即刻抽取臍動脈血進行血氣分析。兩組產婦均在胎兒娩出斷臍后靜注舒芬太尼0.5 μg/kg，微量泵泵注異丙酚5 mg/(kg·h)，阿曲庫銨1 μg/(kg·min)維持麻醉。術畢拔管指征：意識恢復、吞咽反射恢復、可睜眼、肌松恢復滿意、呼吸循環穩定。脫氧觀察15 min后能維持血氧飽和度不低于95%，Steward蘇醒評分達4分即可離開手術室。在麻醉過程中觀察是否存在低氧血癥(血氧飽和度低于90%)、反流誤吸(氣道壓增高，兩肺呼吸音異常，如啰音、哮鳴音等)。

1.3 觀察指標 (1)分別于氣管插管前(T0)、氣管插管時(T1)、皮膚切開時(T2)以及拔管時(T3)記錄所有產婦的平均動脈壓及心率；(2)記錄術中指標，包括手術時間、術中出血量、拔管所需時間(術畢至生命征達拔管指征的時間)、離室所需時間(拔除氣管導管到離開手術室的時間)；(3)記錄兩組新生兒出生即刻臍動脈血氣分析指標，包括pH值、PaCO2、PaO2、血氧飽和度；(4)記錄兩組新生兒出生后1 min、5 min、10 min的Apgar評分。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或t′檢驗，不同時點間比較采用配對t檢驗；計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產婦圍術期相關指標比較 兩組產婦的手術時間、術中出血量、拔管所需時間、離室所需時間差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組產婦圍術期相關指標比較(x±s)

2.2 兩組產婦術中血流動力學指標比較 在T0時點，兩組產婦平均動脈壓以及心率水平差異均無統計學意義(均P>0.05)；在T1、T2、T3時點，氯胺酮組產婦平均動脈壓以及心率水平均高于瑞芬太尼組(均P<0.05)。氯胺酮組T1、T2、T3時點的平均動脈壓、心率均高于T0時點(均P<0.05)；瑞芬太尼組T1、T2、T3時點的平均動脈壓、心率與T0時點比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組產婦術中血流動力學指標比較(x±s)

2.3 兩組新生兒出生后Apgar評分比較 兩組新生兒出生后1 min、5 min、10 min的Apgar評分差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒出生后Apgar評分比較(x±s，分)

2.4 兩組新生兒臍動脈血氣分析結果比較 兩組新生兒的pH值、PaCO2、PaO2及血氧飽和度比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表5。

表5 兩組新生兒臍動脈血氣分析結果(x±s)

2.5 不良反應 兩組產婦在麻醉過程中均未出現低氧血癥、反流誤吸等不良反應。

3 討 論

在臨床工作中，對合并血小板減少的產婦實施剖宮產時，常選擇全身麻醉，然而全身麻醉藥都有不同程度的中樞抑制作用[4]。因此，全身麻醉藥物的合理選擇對行剖宮產手術至關重要，既要保證母嬰安全又要滿足鎮痛、肌肉松弛等要求。

行剖宮產術時，全身麻醉應選擇起效快、作用時間短，且對血流動力學、肝腎功能和胎兒影響小的藥物[6]。瑞芬太尼為阿片受體激動劑，進入機體后可在1 min內快速達到血-腦平衡，故起效快但維持時間較短[7]，鎮痛效果好且對循環影響小[8]；其由非特異性膽堿酯酶水解代謝，不依賴患者肝、腎功能，可促進血管內皮中前列腺素以及一氧化氮的釋放，從而發揮擴血管作用，可有效避免因氣管插管而導致的機體血流動力學改變[9-10]。瑞芬太尼還可減少兒茶酚胺的釋放，從而減輕產婦對手術的應激反應，利于胎兒氧供[11]。胎兒心率增快會使耗氧量增加，而胎兒氧供/氧耗平衡與胎兒代謝性酸中毒直接相關，有研究顯示瑞芬太尼可減輕兒茶酚胺類激素升高胎兒心率的效應[12]，從而避免應激狀態下胎兒心率增快，減少胎兒耗氧量，有效預防胎兒代謝性酸中毒的發生[13]。氯胺酮脂溶性大，主要選擇性抑制丘腦內側核，阻滯脊髓網狀結構束上行傳導，對脊髓及中樞神經中阿片類受體的親和力較好，可產生鎮痛作用[14]。但氯胺酮可興奮邊緣系統，從而增加了惡心、嘔吐等不良反應的發生風險[15]；此外，其主要抑制興奮性神經遞質傳導，而對脊髓丘腦傳導無影響，故對內臟疼痛改善有限[16]；氯胺酮還能興奮交感神經，可使血漿兒茶酚胺水平增高，表現為眼內壓和顱內壓升高，血壓升高、心率增快，肺血管阻力及肺動脈壓增高，冠狀動脈血流、心排血量均有不同程度增高[17]，而在剖宮產術中，因血壓升高可能導致出血量較多。

本研究探討了瑞芬太尼及氯胺酮在血小板減少產婦全身麻醉剖宮產術中的應用效果，結果顯示，兩組產婦手術時間、術中出血量、拔管所需時間、離室所需時間，以及兩組新生兒出生后Apgar評分、臍動脈血血氣分析各指標比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，且兩組孕婦均未發生低氧血癥、反流誤吸等不良反應，表明兩種鎮痛藥對合并血小板減少的產婦圍術期指標及新生兒無不利影響。氯胺酮組T1、T2、T3時點的平均動脈壓、心率均高于T0時點(均P<0.05)，而瑞芬太尼組T1、T2、T3時點的平均動脈壓、心率與T0時點比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；且在T1、T2、T3時點，氯胺酮組產婦平均動脈壓及心率水平均高于瑞芬太尼組(均P<0.05)。這表明與氯胺酮相比，在全身麻醉剖宮產術中舒芬太尼對血小板減少產婦的血壓、心率影響小，更利于產婦循環穩定。氯胺酮對循環系統和交感神經的興奮作用較強，可提高母體循環中兒茶酚胺濃度，增加血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性，從而使產婦在手術過程中出現心率加快、平均動脈壓升高。

綜上所述，瑞芬太尼和氯胺酮均可用于合并血小板減少產婦在全身麻醉下行剖宮產術，對新生兒無不利影響；但與氯胺酮相比，瑞芬太尼更利于產婦血流動力學穩定。