重癥肺炎并急性呼吸窘迫綜合征行烏司他丁聯合俯臥位通氣臨床療效觀察

745000甘肅省慶陽市人民醫院急診科，甘肅慶陽

肺炎是呼吸道感染性疾病之一，當肺組織炎癥進展至一定階段，促使肺炎加重、惡化而造成多器官功能障礙并危及患者生命，臨床稱為重癥肺炎[1]。重癥肺炎患者易受肺外、肺內各種因素影響，致使呼吸衰竭、急性肺彌漫性損害而引起透明膜、肺水腫、低氧血癥、呼吸窘迫等癥狀，這屬于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，提示重癥肺炎是ARDS的主要誘病原因之一[2-3]。重癥肺炎合并ARDS患者預后極差，死亡率23%～47%，故臨床高度重視本病治療工作[4]。目前，臨床以小潮氣量機械通氣的肺限制性保護策略治療為主，通常采取俯臥位通氣療法，對通氣/血流比、血流動力學、肺內均一性等均能起到改善作用，從而緩解呼吸窘迫癥狀，降低死亡風險[5-6]。2016年7月-2018年7月收治重癥肺炎合并ARDS患者120例為研究對象，探究俯臥位通氣聯合烏司他丁治療價值，現報告如下。

資料與方法

2016年7月-2018年7月收治重癥肺炎合并ARDS患者120例，男64例，女56例；年齡28～85歲，平均(55.32±10.34)歲；病程3～7 d，平均(4.08±0.43)d。隨機數字表法分為兩組，各60例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究經倫理委員會批準。見表1。

方法：①對照組行俯臥位通氣治療：通氣前，靜注丙泊酚或右美托咪定或舒芬太尼行鎮痛、鎮靜，必要時予以維庫溴銨。為患者清除呼吸道異物，保持呼吸通暢。囑患者向床一側移動，擺放俯臥位，墊軟置于雙肩、胸部、髂部、膝蓋、骨隆突，腹部勿貼床墊，墊高頭部20°～30°，臉部懸空，防止壓迫人工氣道。雙手平放在頭或軀體兩側，通氣結束后恢復仰臥位。通氣中，參數、模式禁止隨意更改，保持人工氣道、靜脈導管、呼吸機管路通暢。機械通氣參數：人工氣道經氣管插管建立，選用Puritan BENNETT 840型號呼吸機，通氣模式設置同步間歇指令，潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為14～20次/min，吸氣時間1～1.2 s，峰流速為45～50 L/min，氧濃度為40%～100%，PEEP 根據氧合法調控，12～18 cmH2O，通氣2次/d，4～8 h，連續1周。②在俯臥通氣基礎，觀察組聯合烏司他治療：靜脈滴注30萬U，給藥1次/12 h，連續1周。

觀察指標：①血氣分析指標水平：動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SpO2)、氧合指數(PaO2/FiO2)。②肺部功能：氣道阻力(R)、靜態順應性(Cst)、內源性呼氣末正壓(PEEPi)。③炎癥指標：腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素6(IL-6)；取治療前后3 mL 空腹靜脈血，抗凝，3 000 r/min，10 min離心，取血清，行ELISA法測定。

統計學處理：數據應用SPSS 21.0 軟件處理；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者一般資料情況比較(±s)

表1 兩組患者一般資料情況比較(±s)

組別 n 性別(男/女)年齡(歲) 病程(d) 體重指數(kg/m2) APACHEⅡ評分(分)觀察組 60 34/26 55.41±10.09 4.07±0.23 24.02±3.33 15.34±3.56對照組 60 31/29 55.35±10.12 4.11±0.15 24.52±3.48 15.33±2.89

結 果

兩組患者血氣分析指標水平比較：觀察組治療1 周后血氣分析指標水平改善程度優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

兩組患者肺部功能指標水平比較：觀察組肺部功能指標水平改善情況優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

兩組患者炎癥指標水平比較：觀察組治療后炎癥指標水平低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表2 兩組患者血氣分析指標水平比較(±s)

表2 兩組患者血氣分析指標水平比較(±s)

注：組內比較，aP＜0.05；組間比較，bP＜0.05。

組別 n 時間 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SpO2(%) PaO2/FiO2觀察組 60治療前 45.44±12.13 51.33±11.63 50.12±10.04 112.12±10.97治療后 90.23±14.09ab 35.33±5.43ab 94.54±2.45ab 186.34±42.13ab t 9.588 3 9.655 9 33.293 6 13.205 7 aP ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 t 4.737 0 5.09 48 17.945 7 3.830 7 bP ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05對照組 60治療前 45.65±11.43 50.35±10.56 51.23±11.03 115.03±10.11治療后 78.90±12.03a 40.33±5.32a 80.23±5.67a 159.05±35.64a t 15.520 7 6.563 9 18.112 6 13.385 9 aP ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者肺部功能指標水平比較(±s)

表3 兩組患者肺部功能指標水平比較(±s)

注：組內比較，aP＜0.05；組間比較，bP＜0.05。

組別 n 時間 R(cmH2O/L·s) Cst(ml/cmH2O) PEEPi(cmH2O)觀察組 60治療前 19.89±2.45 18.45±1.14 8.78±1.24治療后 13.31±1.23ab 28.24±1.13ab 4.28±0.71ab t 18.592 0 47.243 6 24.394 5 aP ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 t 7.862 4 14.096 2 9.245 0 bP ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05對照組 60治療前 18.34±1.78 18.31±1.16 8.91±1.31治療后 15.24±1.45a 25.16±1.26a 5.47±0.70a t 10.459 1 30.981 0 19.940 0 aP ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組患者炎癥指標水平比較(±s)，pg/mL)

表4 兩組患者炎癥指標水平比較(±s)，pg/mL)

注：組內比較，aP＜0.05；組間比較，bP＜0.05。

組別 n 時間 TNF-α IL-6觀察組 60治療前 546.40±88.23 237.49±18.90治療后 26.19±8.24ab 12.98±6.21ab t 45.472 9 87.415 3 aP ＜0.05 ＜0.05 t 13.464 1 17.248 1 bP ＜0.05 ＜0.05對照組 60治療前 554.20±78.12 231.88±19.34治療后 49.24±10.39a 37.20±8.93a t 44.580 8 70.790 3 aP ＜0.05 ＜0.05

討 論

俯臥位通氣是通過以下機制達到治療目的：①復張塌陷肺泡，糾正氧合：俯臥位行通氣，增大背側胸腔負壓，繼而增大跨肺壓，重新開放背側肺泡；并減小腹側胸腔負壓，降低跨肺壓，減少腹側通氣，但腹側肺泡能處于維持開放狀態[7]。同時，取俯臥位，能減小處于心臟下方的肺葉體積，減少心臟壓迫，復張受壓萎陷肺泡[8]。在俯臥位通氣前，通過鎮靜、肌松，能松弛膈肌，復張背側部分肺泡，擴大氣血交換范圍。②改善通氣血流比：俯臥位能重新分布肺內血流，增加腹側血流，提升背側通氣量，改善通氣血流比。③提高呼吸順應性：俯臥位能使得背側肺通氣從重力依賴轉化為非重力依賴，提升順應性；而腹側通氣則從非重力依賴轉化為重力依賴，減小順應性，但背側肺通氣順應性提升更明顯，故肺順應性總體提升，利于提高呼吸順應性[9]。④有助于引流痰液：ARDS在俯臥位重力作用下，能充分排出深部痰液，減少呼吸道阻塞，恢復正常呼吸。⑤改善循環系統：采取俯臥位通氣，能復張肺泡，增加右心室射血；并增加腹腔壓力，提高回心血量，增加心臟前負荷，改善左心室后負荷。

通過分析重癥肺炎并ARDS，重癥肺炎炎性反應是引起ARDS的主要病因，治療關鍵在于抑制炎性反應，通過消除病因，達到治愈目的。盡管俯臥通氣能改善呼吸窘迫，改善肺功能，但在炎癥抑制方面存在不足，故總體療效不理想。為提升重癥肺炎并ARDS治療效果，我院對收治患者在俯臥位通氣基礎上聯合烏司他丁進行治療，結果顯示：觀察組PaO2、SpO2、PaO2/FiO2較對照組高，PaCO2較對照組少；觀察組R、PEEPi較對照組低，Cst較對照組高，提示烏司他丁聯合俯臥位通氣能有效治療重癥肺炎合并ARDS，促進患者肺部功能改善，恢復血氣分析狀態，糾正呼吸狀態。同時，本研究顯示：觀察組TNF-α、IL-6較對照組少，進一步說明烏司他丁聯合俯臥通氣能有效緩解患者機體炎性反應，促進病情緩解。分析原因可能為：烏司他丁是一種糖蛋白，經健康男性尿液分離純化而來，共有143個氨基酸，是抑制蛋白酶的藥劑，能抑制各種酶，其溶酶體膜較為穩定，能阻止溶酶體酶產生，對心肌抑制因子有抑制作用，起到氧自由基清除、炎癥介質抑制的作用，阻止白細胞、炎癥細胞因子相互作用，避免機體白細胞過度激活，有助于糾正微循環、組織灌注，保護肺器官功能，防止受損。

綜上所述，烏司他丁與俯臥位通氣聯合治療重癥肺炎并ARDS 效果顯著，能改善肺部功能，糾正機體血氣分析，并緩解炎性反應，值得推廣。