人工全膝關節表面置換手術并發癥的回顧性分析與探討

046000長治市第二人民醫院骨科，山西長治

隨著社會老齡化日益加劇，老年患者膝關節骨性關節炎發病率逐漸上升。膝關節置換作為老年患者骨性關節炎的治療方法，已開展近半個世紀，改善了患者關節的疼痛、畸形及功能[1]。2010年1月-2017年12月收治老年終末期膝關節炎患者進行人工全膝關節置換患者380例，對術中、術后發生的各種并發癥進行分析、總結，現報告如下。

資料與方法

2010年1月-2017年12月收治行人工膝關節置換患者380例，其中男149例，女231例；年齡58～78歲，平均64.3歲；均為晚期骨性關節炎或炎性關節炎，其中骨關節炎361例，類風濕性關節炎19例。雙膝209例，單膝171例。患者均存在活動受限和關節疼痛，且保守治療后病情無緩解。通過膝關節負重位X線發現：關節間的間隙消失或便窄，存在嚴重的退行性改變。經診斷，符合膝關節表面置換術的適應證。

術前準備：囑咐患者在術前控制飲食，以使血壓、血糖在正常范圍內；對患者進行心理疏導，以消除患者對手術的恐懼；指導患者進行股四頭肌鍛煉。

手術方法：選擇膝前正中方向皮膚作為切口入路，從髕骨內側緣(保留髕骨內側緣有0.5～1 cm的軟組織附著)進入關節腔，對膝內側軟組織整體剝離，根據情況，選擇不翻轉或翻轉髕骨，切除滑膜、髕下脂肪墊、內外側半月板及前后交叉韌帶。使用咬骨鉗咬除內、外側髁骨及股骨髁間窩骨贅，并對股骨關節進行髓內定位，使截骨保持外翻6°,外旋3°。將脛骨近端的骨贅咬除，并對脛骨關節面截骨進行髓外定位，保持截骨后骨面后傾5°。利用試模調試滿意為止。將在髕骨周邊增生的骨贅進行咬除，髕骨不予置換行髕骨成形，并使用電刀進行去神經化處理。根據大小植入相應假體，并使用骨水泥固定，完成后檢查膝關節的屈伸活動情況。止血后使用高壓水槍對傷口進行處理，放置引流管后逐層縫合。

術后處理：①對患肢進行氣壓治療，并使用利伐沙班進行抗凝治療，治療1次/d，1片/次，以防止出現下肢深靜脈血栓。②術后2 d 內對患者使用抗生素，以防止感染，消炎止痛。③關注引流管狀況，并對引流量進行記錄，如引流量＜50 mL，則可拔管。④自患者術后的第1 天起，開始進行股四頭肌的長收縮鍛煉，如患者恢復良好，則可以在術后的第3 天開始使用CPM 機功能鍛煉，在第4 天下地扶習步器活動。⑤患者在術后的第14～16 天拆線。⑥患者的膝關節活動度達到0°～90°時出院，并指導患者在院外繼續鍛煉并定期復查。

結 果

在患者出院后的6個月～7年進行隨訪，平均隨訪時間為4.5年，患者膝關節的疼痛消失，對膝關節的功能恢復基本滿意。所有患者均無脂肪栓及下肢靜脈血栓等并發癥發生。根據術后X線片顯示，膝關節假體無松動跡象，且位置、力線良好。380例患者中，出現并發癥12例(3.16%)。其中術中股骨髁骨折4例，術后康復髕骨骨折1例，摔傷致髕骨骨折1例；術中側副韌帶損傷2例，腘肌腱損傷2例；術后假體周圍感染2例。經術中采取正確處理，患者恢復滿意。2例假體周圍感染患者院外就醫診治。術后隨訪患者KSS評分均較術前明顯好轉，效果滿意。據美國1989年膝關節外科學會的評分標準對患者的膝關節功能進行評價，參與研究的372例患者總分均在80分以上評分標準：滿分100分，其中疼痛30分，功能22分，活動范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，不穩定10分。總分85以上為優，70～84分為良，60～69分為可，60分以下為差。

圖1

圖2

討 論

人工膝關節是一種較大重建手術，在術中和術后均易發生局部或全身并發癥，加之膝關節部位的肌肉較少而位置突出，因此發生局部并發癥的概率較高，這些并發生會造成較為嚴重的后果，威脅患者的生命和健康，因此預防并發癥的發生極為重要[2-3]。

術中并發癥：膝關節置換手術過程中，由于患者嚴重骨性關節炎導致膝關節周圍韌帶組織粘連、變性，骨質疏松嚴重，在本次隨訪中，發生股骨髁撕脫共4例，均給予術中螺釘固定，術后給予外固定，早期非負重下地行走鍛煉，床上進行膝關節屈伸康復功能鍛煉，術后6個月骨折愈合，膝關節功能恢復滿意。此4例術中骨折，均在早期進行膝關節置換手術過程中出現。患者術后康復過程中導致髕骨下極撕脫骨折1例，給予保守治療后骨折愈合，膝關節功能恢復欠佳。1例患者術后摔傷，給予切開復位內固定，術后骨折愈合，膝關節功能恢復滿意。

內側副韌帶損傷2例，腘肌腱損傷2例，給予術中縫合后支具固定4～6周。術后在支具保護下半負重行走，床上進行膝關節屈伸功能鍛煉，術后患者膝關節穩定，功能恢復滿意。術中的默契配合及輕柔操作，未再出現類似并發癥，見圖1和圖2。

下肢深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞是膝關節置換術后常見的并發癥。本組隨訪病例術后常規采用抗凝治療，術后利伐沙班抗凝治療，1次/d，1片/次，療程4周；術后給予患者足泵氣壓治療。術后早期開始功能鍛煉，即進行足趾及踝關節主動活動，并在術后的2～3 d后開始使用CPM 機鍛煉膝關節。本組隨訪病例無1例發生靜脈血栓及肺栓塞等并發癥。

術后感染是一種較為嚴重的并發生，常常導致患者出現關節殘疾和疼痛，進而導致手術失敗[4]。本組病例術前應嚴格查體，排除隱匿性感染灶。術前半小時開始使用抗生素以預防感染，并給予氨甲環酸靜脈點滴，減少術中出血量，術后使用抗生素2 d。手術在層流手術室進行，減少人員在手術室流動，使用抗生素骨水泥。手術完畢后，向關節腔灌注氨甲環酸1 g。術后觀察引流管的引流情況，如引流液＜50 mL，則給予拔管，以防止血腫形成而導致感染。本組隨訪患者發生感染2例，均于2年后發生感染，其中在術后2年于頭皮下發現膿包1例，未給予處理，后發生膝關節感染，另外1例于術后3年發生膝關節感染，于院外就醫診治。由此可見，膝關節置換術后感染，應在圍手術期應該引起重視，以防止錯過治療感染的最佳時機。

綜上，本組病例通過積極的術前準備，及時預防及處理術中、術后并發癥，大大提高了膝關節置換術的手術成功率，降低了并發生的發生率。因此術中、術后積極預防并發癥的發生是人工膝關節表面置換術成功的關鍵。