護理專案管理在慢性肝病患者自我管理能力中的應用

金欣 任海燕 李爽

（天津市泰達醫院，天津 300457）

臨床中，慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病以及酒精性肝病等是造成慢性肝病的重要病因，隨病情進展可發展至肝纖維化、肝硬化，嚴重患者甚至發展成為肝癌[1-2]。 慢性肝病具有患病時間長、治愈難度大以及反復發作等特點，患者需要長期用藥，以控制病情進展[3]。 有關研究指出[4-5]，提高慢性肝病等慢性疾病患者的自我管理水平，能夠在一定程度上改善患者相關生理指標，控制病情發展，而且有助于減輕患者的焦慮、恐懼等情緒。因此，重視慢性肝病患者的自我管理能力，并采取有效的干預措施提高其自我管理能力意義重大。 有研究指出[6]，慢性肝炎、肝硬化患者整體自我管理能力較低，主要表現為定期復查率低、 用藥依次性低以及遵醫囑飲食依從率低等。護理專案管理指的是對護理業務當中特定的主題進行系統控制以及分析， 進而達成特定目標的一種干預方式[7]。 本研究將護理專案管理應用于慢性肝病患者自我管理能力中，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2019 年6 月醫院門診收治的75 例慢性肝病患者作為研究對象，納選標準：①均符合慢性肝病的相關診斷標準；②在門診接受治療時間＞6 個月；③年齡≥18 歲；④認知功能正常且意識清楚者；⑤有一定書寫、表達以及閱讀能力。 排除標準：①隨訪時間＜3 個月；②研究期間內調整治療方案者；③存在嚴重軀體性疾病者；④患者或家屬不同意參加本次研究者； ⑥存在精神或者智力功能障礙者。 共納入75 例慢性肝病患者，其中將2018 年1 至9 月實施護理專案管理之前收治的39例患者作為對照組，將2018 年10 月至2019 年6 月實施護理專案管理之后收治的36 例患者作為研究組。 兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法 對照組患者給予常規護理干預，包括健康宣教、心理干預、定期隨訪、囑患者定期復查等。研究組患者采取護理專案管理模式進行干預，具體措施如下。

1.2.1 成立護理專案管理小組 成立護理專案管理小組，小組成員為1 名護士長、2 名醫生、2 名護師以及1 名營養師。 其中護士長負責門診護理的整體管理，對護理措施的實施情況進行督導及評價； 醫生負責檢查結果評價、藥物及治療相關知識講解等；護師負責健康宣教以及隨訪管理； 營養師負責患者營養狀況監測及評估，并制定患者飲食方案。

1.2.2 患者自我管理能力現狀分析 護理專案管理小組通過頭腦風暴法對2018 年1 至9 月實施護理專案管理之前收治的39 例患者即對照組患者的自我管理能力現狀進行分析， 總結自我管理能力較差的原因； 采取半結構訪談的方式對護理專案管理小組的2 名醫生、2 名護師以及39 例患者進行訪談，從醫護人員、患者自身、醫療環境等方面尋找患者自我管理能力差的原因，主要包括：①健康宣教材料方面：缺少適合慢性肝病患者的健康宣教工具及材料；②護理方法方面：缺乏用藥、飲食以及隨訪依從性等的評價指標；未對患者飲食、生活方式給予隨訪管理；未規范記錄患者隨訪信息；③醫療環境方面：患者隨訪管理系統不健全；④患者自身方面：心理、飲食以及治療等自我管理行為較差， 忽視了飲食及復診的重要意義；⑤醫護人員方面：缺少專科護士以及營養師，未強調飲食干預、生活方式以及復診的重要性。

1.2.3 制定護理措施 根據患者自我管理能力現狀制定護理干預對策，主要包括：①制作健康宣教手冊，在患者復診時發放， 向患者講解營養飲食、 飲食禁忌、生活方式的注意事項，及慢性肝炎、肝硬化的臨床表現、病情特點、治療方法以及預防措施等內容，內容要通俗易懂。②完善隨訪機制。建立復診提醒系統，患者復診前1 周由小組護師通過微信或者電話、短信的方式告知患者， 未及時復診者則通過電話詢問原因，并做好患者隨訪記錄。 ③醫護聯合管理。 患者復診時進行聯合會診，包括醫生、營養科護士以及專職護士共同出診，從飲食干預、生活方式、遵醫囑用藥等方面對患者進行指導，強調遵醫囑用藥、及時復診、健康飲食的重要意義。 ④自我管理能力評估及干預。 對患者飲食依從性、隨訪依從性以及用藥依從性進行評估，并做好詳細記錄；提供醫護人員的聯系方式，向患者發放就診卡片，卡片上印有門診醫護人員的姓名以及聯系電話，方便患者聯系；建立患者的個人檔案，將患者的個人信息（姓名、年齡、病情、聯系方式等）錄入數據庫；做好健康隨訪日志記錄，記錄患者的血壓、血糖、心率等生理指標，以及飲食、活動等情況， 在復診時護師摘錄患者的日常表現以及各項生理指標，以及患者依從性較差的方面，在宣教指導基礎上給予個人健康管理指導。 ⑤完善交流平臺， 對于會使用微信的患者可以將其納入微信群管理，每周推送1 次認識肝臟、健康飲食、慢性肝病特點以及防治手段等知識； 對于未納入微信群的患者則采用紙質材料、電話隨訪、面對面方式進行宣教。

1.3 觀察指標 隨訪3 個月后， 比較兩組患者的用藥依從性、飲食依從性和復診依從性。

1.3.1 飲食依從性 通過飲食依從性調查問卷進行評價[8]，該問卷由4 個維度（進食方式、飲食營養、飲食禁忌及飲食種類）共12 個條目組成，采取4 級（0～3分）評分法，總分0～36 分，得分越高表示患者飲食依從性越好， 其中＞24 分為飲食依從性良好，12～24 分為依從性一般，＜12 分為依從性較差。

1.3.2 用藥依從性 通過Morisky 服藥依從性自評問卷（MMAS-8）進行評價[9]，MMAS-8 共包括8 個問題，滿分為8 分，得分越高表示患者用藥依從性越好，其中8 分為用藥依從性良好，6～7 分表示依從性中等，≤5 分表示依從性較差。

1.3.3 復診依從性 患者每月復診1 次， 記錄患者3個月的復診情況， 遵醫囑每月按時復診1 次為復診依從性良好，反之為復診依從性較差。

1.4 統計學方法 通過SPSS 17.0 軟件進行數據處理，計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料以頻數、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者用藥依從性比較 研究組患者用藥依從性評分以及用藥依從性分級均優于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者用藥依從性比較

2.2 兩組患者飲食依從性比較 研究組患者飲食依從性評分以及飲食依從性分級優于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者飲食依從性比較

2.3 兩組患者復診依從率比較 研究組患者復診依從率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者復診依從率比較[n(%)]

3 討論

3.1 護理專案管理提高了慢性肝病患者的用藥依從性 慢性肝炎、肝硬化患者需要長期服藥，不僅經濟負擔比較重，而且受到疾病的影響，患者極易出現焦慮、抑郁等負性情緒，造成患者用藥依從性較差[10]。在實施護理專案管理干預之前， 患者用藥依從性良好者僅占35.9%（14/39）。 在實施護理專案管理干預之后，研究組患者用藥依從性評分高于對照組，用藥依從性分級亦優于對照組。 護理專案管理強調對患者進行持續性的健康宣教， 醫護聯合管理以及交流平臺的建立，增加了醫患、護患之間的溝通交流；通過健康宣教，提高了患者對自身病情的認知，在減輕患者不良情緒的同時， 可以讓患者認識到遵醫囑用藥的重要意義，確保了患者按時主動用藥。

3.2 護理專案管理提高了慢性肝病患者的飲食依從性 肝臟是人體代謝及消化的主要器官， 當肝功能出現病變后， 機體會出現食物攝入量降低以及食欲下降等表現， 如果機體蛋白質攝入不足會影響肝細胞再生及修復，又會加重病情，從而形成了惡性循環[11]。研究指出[12-13]，營養不良是肝硬化患者消化道出血、低鈉等并發癥發生的一個重要因素。 因此，做好慢性肝病患者飲食干預， 提高其飲食依從性具有重要意義。 本研究中，不僅通過健康宣教強調了營養飲食、飲食禁忌等合理飲食方面的知識，而且通過微信平臺亦定期推送健康飲食等注意事項， 同時營養師也提供了專業的飲食指導， 定期對患者營養狀況進行評估以及制定營養計劃， 提高了患者對健康飲食的認識。 本研究結果顯示，研究組患者飲食依從性評分以及飲食依從性分級均優于對照組， 說明實施護理專案管理能夠提高慢性肝病患者飲食依從性。

3.3 護理專案管理提高了慢性肝病患者的復診依從性 慢性肝病患者的病程較長， 在經歷長期治療之后，部分患者對病情好轉失去信心，使得自我疾病管理能力下降，進而造成復診依從性降低[14-15]。 本研究中，研究組患者隨訪依從率高于對照組，說明護理專案管理提高了慢性肝病患者的復診依從性。 其主要原因可能為醫生、 護師以及營養師組成的醫護聯合管理，滿足了患者的需求，在發現問題之后可以及時給予解答，同時，微信平臺宣教使患者對自身病情有了更加準確的認知， 提高了患者主動與醫護人員交流的意愿。 隨著隨訪機制的完善，可以對未及時復診患者進行短信提示以及電話隨訪， 在一定程度上也提高了患者對復診的重視程度。

4 小結

相較于常規護理干預， 護理專案管理能夠提高慢性肝病患者的自我管理能力。 但本研究樣本量較少， 且干預時間較短， 在隨后的研究中可擴大樣本量，延長干預時間，以進一步分析護理專案管理的長期效果，并提出更加系統的護理專案管理模式。