一例ECMO 聯合俯臥位通氣治療重度ARDS 患者的護理

湯玉梅 方業香 李娟

（安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230088）

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome ，ARDS)是由心源性以外的各種內、外致病因素導致的急性、 進行性的呼吸困難。 重癥ARDS 患者的病死率在40%～50%[1]。 體外膜肺氧合(extracor poreal membrane oxygenation，ECMO) 分 為VV-ECMO 和AV-ECMO 兩種，是將體內的靜脈血引出體外， 經過膜肺氧合器氧合后注入動脈或靜脈系統，維持人體臟器組織氧合血供。 俯臥位通氣通過改變膈肌的運動方式和位置，利于引流分泌物，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，增加功能殘氣量，改善肺依賴區的通氣血流灌注，改善胸壁的順應性。 有研究[2]表明俯臥位通氣能夠降低重度ARDS 患者的病死率。我科應用VV-ECMO 聯合俯臥位通氣成功救治1 例因溺水致重度ARDS 患者，現報告如下。

1 病例簡介

患者男性，年齡51 歲。2019 年7 月20 日因車禍傷后溺水10 h，被他人救起后神志昏迷，心跳呼吸停止立即行心肺復蘇半小時后送入當地醫院。 入院時查體：神志昏迷，GCS 評分5 分，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm,對光反射消失，體溫39.5 ℃，心率129 次/分，呼吸38 次/分，血壓80/53 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺可聞及濕啰音，雙下肺呼吸音低。 右側上下肢肌力0 級，左側上下肢4 級。 血氧飽和度進行性下降，立即予氣管插管機械輔助通氣。 模式A/C，VT 380 mL，氧 濃 度 （FiO2）100%，PEEP 10 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa）， 血氧飽和度80%～85%，PaO2/FiO2氧合指數小于100。 臨度診斷：重度ARDS。 請求我院救助，立即在當地實行ECMO 治療。 行經右股靜脈及右頸內靜脈置管VV-ECMO 體外膜肺氧合治療。上機后轉速3 250 r/min，血流3.47 L/min，氣流量4 L/min， 水箱溫度37.1 ℃， 患者氧飽和度達90%～95%；于入院第2 日成功帶機轉入我科。 輔助檢查：X線雙肺實變影。 血氣分析：pH 7.25，PCO240 mmHg，PO250 mmHg，Na+145mmol/L。 K+3.8mmol/L，GLU 16 mmol/L，BE -9.7 mmol/L。 多學科會診給出ECMO聯合俯臥位通氣治療方案。 入院第3 日患者開始實施俯臥位通氣配合抗凝、維持循環、維護管道、纖維支氣管鏡肺泡灌洗、深度鎮靜鎮痛、營養支持、防治感染、康復神經等治療護理措施。 經過10 天的ECMO 輔助、5天的俯臥位通氣及綜合治療，患者于入院第11 日經科室ECMO 團隊評估后撤除ECMO 輔助治療。 1 周后患者神志清楚順利撤除呼吸機，于入院第24 日轉院康復治療。

2 護理

2.1 ECMO 治療期間護理

2.1.1 血泵觀察 右股靜脈及右頸內靜脈插管與動、靜脈管道連接完成后， 臺上、 臺下分別檢查核對管道，確保無誤后，先打開靜脈管道鉗，啟動ECMO 泵至轉數在1 500 r／min 以上，再打開動脈管道鉗(以防止血液逆流)，ECMO 開始運轉[3]。 密切觀察血流量，如引血不暢，可見管路抖動及血量下降，可下調血泵轉速。 本例患者ECMO 治療全程維持血泵轉速在2 500～3 500 r/min。 記錄血泵轉速及流量，患者治療期間血泵運行無異常雜音，氧合器無滲漏。

2.1.2 凝血功能監測及護理 出血和血栓形成是ECMO 治療常出現的并發癥。 患者需要采取全身肝素化的方法進行抗凝治療， 并且機器運行過程中血液與異物表面接觸血小板活性物質釋放和凝血因子被消耗易發生出血和形成血栓。 密切觀察右頸內靜脈和股靜脈插管處紗布及穿刺部位有無出血、滲血，胃液尿液有無血性液體。 采用科室制定的ECMO 觀察表記錄患者一般情況。 內容包括血糖、活化凝血時間（ACT）、肝素量、尿量、活性藥物使用等。 每小時記錄1 次； 每4 h 監測ACT；ACT 維持在180 ～220 s，每4 h 監測活化部分凝血活酶時間（APTT）， APTT 維持在60～80 s，每天檢查血常規，血小板維持＞50×109/L。置管前靜脈注射負荷劑量肝素100 U/kg，ECMO 運行期間持續微量泵入肝素30～60 U/kg·h。 根據檢驗結果，調節肝素劑量或及時輸血輸血小板。

2.1.3 ECMO 管路護理 置入頸內靜脈及股靜脈用外科縫合線固定至穿刺點10～15 cm，用無菌紗布覆蓋，自穿刺日起用記號筆標記。 每班檢查導管位置和固定情況并記錄。 更換體位前先檢查管路情況，防止管路牽拉并注意保護管路，防止滑脫。 預防患者拔管，應用鎮靜鎮痛劑如丙泊酚、力月西、右美托咪定、瑞芬太尼等使患者平靜， 每班評估疼痛及鎮靜程度評估表（RASS）評分，根據需要調整鎮靜劑量。

2.1.4 循環系統監測及護理 留置左頸內靜脈和左橈動脈置管， 監測中心靜脈壓(CVP） 和平均動脈壓（MAP）。ECMO 治療期間，MAP 是反映患者重要臟器和組織血供的重要指標。 因此要求MAP 維持在60～70 mmHg，CVP 維持在5～12 cmH2O。 每4 h 歸零1次。 觀察監測的結果和壓力的波形，監測過程中對數據有疑問時， 隨時歸零， 檢查導管內有無空氣和血塊，及時發現及時處理。 常規留置導尿管，嚴密監測每小時尿量；保持尿量＞30 mL/h。 同時觀察尿的顏色及性狀；患者ECMO 上機第5 天出現濃茶色尿，提示可能出現溶血，立即匯報醫生，靜脈滴注5%碳酸氫鈉注射液以堿化尿液。

2.1.5 預防栓塞 入院評估深靜脈血栓評估表， 評分14 分屬于高風險，3 天評估1 次。 每班測量左右髕骨上緣15 cm 處大腿腿圍和髕骨下緣10 cm 處小腿腿圍。 患者左側大腿腿圍54 cm,小腿腿圍39 cm，右側大腿腿圍53 cm， 小腿腿圍38 cm, 雙側下肢腿圍差異＞1 cm，及時匯報醫生，行床旁B 超進一步檢查。每班交班記錄下肢足背動脈波動情況、足趾末梢溫度。抬高下肢20～30 ℃，下肢氣壓治療2 次/天。

2.2 俯臥位通氣護理

2.2.1 操作方法 給予患者充分的鎮靜鎮痛， 使用重癥監護疼痛觀察工具（CPOT）鎮痛評分0 分， RASS評分-4～-3 分，暫停腸內營養。 患者左側、右側各2名醫護人員，頭側1 名護理人員。 開始前清理氣道及口鼻腔分泌物，理順各管道，撤除胸部電極片，頭側護理人員固定好氣管插管。 將患者向右側整體平移，保證患者四肢閉攏前提下，再向左側取俯臥，立即予右側胸部面下放入軟枕抬高右側頸胸部， 頭側人員將患者頭向右側， 患者呈右側俯臥位， 保持氣道通暢。 左側下頜、顴骨等受壓點予泡沫敷料保護性應用雙下肢膝關節處放入軟枕，四肢取功能位。 最后予背部放置電極片行心電監測， 根據情況妥善固定各管道，2 小時更換為左側俯臥位。

2.2.2 預防壓力性損傷 俯臥位通氣治療需要患者長時間保持俯臥的體位，極易發生壓力性損傷[4]。 因此每班交接時檢查皮膚狀況， 及時行Braden 評分，評分≤12 分屬于高風險。 應用氣墊床減壓， 每2 h 翻身， 予賽膚潤涂抹受壓處， 翻身后梳理管道，ECMO管路、尿管二次固定均從背后穿出，胃管、氣管插管從側臥位固定。 易受壓部位下頜、顴骨等處予泡沫敷料保護應用，雙下肢膝關節處放入軟枕。 協助患者取舒適體位， 保持肢體功能位。 遵醫囑予人血白蛋白20 g/d 靜脈滴注糾正低蛋白血癥。 通過實施以上措施，患者未發生壓力性損傷。

2.3 加強氣道管理 保持呼吸道通暢， 每2 h 翻身扣背。 振動排痰每日2 次，按需吸痰，嚴格執行無菌操作，使用密閉式吸痰管，每日更換。 遵醫囑予氨溴索45 mg 每8 h 靜脈推注1 次， 乙酰半胱氨酸+阿米卡星霧化吸入每日2 次。 觀察患者痰液性狀、 顏色及量， 呼吸管路吸入端監測濕化溫度維持在37 ℃，根據情況調節呼吸機濕化程度。 更換俯臥位后，增加振動排痰次數，有利于痰液及分泌物流出。 在頭部下方墊吸水護理墊以防止床單位潮濕， 排痰結束后及時吸凈痰液。 根據血氣結果及患者生命體征情況及時調節呼吸機參數，間斷予肺復張。 協助醫生行床旁纖支鏡檢查，及時調整到合適的負壓，操作全過程密切觀察患者生命體征及血氧飽和度，預防并發癥。

2.4 營養支持 在俯臥位開始前1 h 暫停使用腸內營養，俯臥位結束后檢測胃殘余量，鼻飼營養時預防患者出現返流、嘔吐、誤吸等并發癥。每4 h 監測胃潴留量1次，每8 h 監測氣囊壓力1 次，維持在20～30 cmH2O。予白蛋白20 g/d 及氨基酸、脂肪乳等靜脈營養，以及時補充熱量、蛋白、脂肪等營養物質。 及時監測血糖，應用胰島素泵使血糖控制在10 mmol/L 以下，定期檢測患者各項生化指標。

2.5 感染護理 由于使用ECMO 治療的患者病情重、抵抗力弱，治療及監測所需管路多，且有大量侵入性操作，易繼發感染。 在插管、更換敷料、拔除管道、吸痰等操作時嚴格執行無菌操作，發現任何感染征象，及時進行痰和血細菌培養，監測體溫、血常規及降鈣素原等指數， 根據細菌藥敏試驗結果更換使用抗生素。加強基礎護理，保持室溫在25～26 ℃,相對濕度在50%～60%。采取單間負壓層流隔離病房單間隔離，限制人員進入；地面、物品表面應用500～1 000 mg/L 的次氯酸鈉溶液進行消毒擦洗，加強手衛生，每8 h 口腔護理1 次，使用密閉式吸痰管，及時傾倒呼吸機管路冷凝水，預防呼吸機相關性肺炎發生。

3 小結

通過對該例因溺水致重度ARDS 患者應用VVECMO 聯合俯臥位通氣的技術， 成功地挽救了患者生命。 在此期間，精心實施血泵觀察、凝血功能監測及護理、ECMO 管路護理、 循環系統監測及護理、預防栓塞，鎮靜鎮痛、精心安排俯臥姿態，并且成功實施氣道管理、 營養支持、 預防壓力性損傷和感染護理，在盡心盡力救治患者爭取最佳治療效果的同時，將醫療風險降至最低，是護理的重要環節。