制約社區預約轉診制度實施因素研究

102100北京市延慶區延慶鎮社區衛生服務中心，北京

隨著人們生活水平的提高，對健康知識的掌握越來越多，老百姓也開始注重健康問題，希望社會提供方便、優質的醫療服務；而社區衛生服務中心發展比較慢，設備差、人員業務水平低是基本狀況，導致患者無論大病、小病總是到大醫院就診。要解決這一問題必須建立高效的就診制度，先預約就診，然后預約轉診，最后建立良好的雙向轉診制度。對衛生資源進行充分有效利用，實現“小病到社區，大病到醫院，康復回社區”的就醫模式，緩解“看病難，看病貴”的情況。預約轉診作為重要的中間環節，作為雙向轉診的前提，一定要做好。本研究對延慶地區15 家社區衛生服務中心預約轉診現狀進行分析和調研，探討制約預約轉診實施的各種因素(這里所論述的預約轉診只是單向上轉，因為未實行下轉)。

資料與方法

2017年2月-2018年2月選取需要預約轉診到上級醫院進行檢查、進一步診治的患者3 762例，其中男1 592例，女2 170例；年齡24～87 歲，平均(55±20)歲。其中需要到上級醫院拍CT 片864例(包括頭顱、腹部、腰椎等部位)，需要做心臟彩超的468例，需要到上級醫院進一步診治2 430例(包括腎內科、心內科、婦科、肝膽外科等)。訪談了預約轉診的患者100例，社區主任12 名，社區醫生34 名，上級醫院的醫生4 名，輔助科室2個，所有人員都征得同意。

研究方法：收集延慶區社區衛生服務中心全科門診15 家需要預約轉診的患者，分析需要轉診和未成功轉診的原因；分別電話訪談社區主任、全科醫生和患者，并召開1 次包括社區主任、全科醫生、醫療行政管理者及患者代表座談會，就預約轉診現狀、制約預約轉診實施的因素、預約轉診制度知曉率、醫療行政政策支持、預約轉診制度的設計與實施等進行討論。

統計學方法：采用SPSS 17.0 統計學軟件分析數據。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

預約轉診制度實施不成功原因：預約轉診在我區實施多年，患者知曉率僅10%。預約轉診成功率不高，主要原因包括：①患者根本不知曉有預約轉診服務；②全科醫生沒有主動提供預約轉診服務，只是告知患者到上級醫院治療或檢查；③預約轉診的患者對轉診不滿意，預約轉診和自己去看沒有什么區別；④1年來社區需要轉到二級醫院就診的患者3 762例，實際預約轉診數為832例，轉診就診成功821例。其中需要預約轉診與實際預約轉診的比例為4.52:1，轉診成功率為98.7%。轉診成功的患者滿意度為50%。不能預約轉診的原因分析，見表1。

制約預約轉診的因素：154 名訪談對象對目前預約轉診實施情況均表示不滿意，社區醫生認為向上級醫院轉診困難。目前的轉診現狀：醫生未主動提供轉診服務，預約轉診成功的患者也未能走綠色通道，和自己去看病沒什么區別，只是能保證在預約時間范圍內可以看病或檢查。而上級醫院的醫生及行政管理者認為制度不健全，給上級醫院的診療秩序帶來麻煩，會引起醫患矛盾。訪談中認為沒有統一制訂預約轉診鼓勵措施及引導政策達92.1%。整體訪談對象認為：①醫療信息交流不暢，預約轉診單位之間缺乏有效的溝通，沒有實行網絡互聯互通。②目前無明確的預約轉診流程，設立轉診的“綠色通道”不健全，未實施。③轉診效果不滿意，患者不再信任預約轉診。④醫療行政管理部門沒有建立激勵和引導機制。⑤患者不知曉預約轉診制度。大家認為預約轉診宣傳很重要，“綠色通道”的健全更重要，讓患者得到真正經濟的、方便的醫療服務才是本質，制定出醫療機構可以實施的合適的措施，可促進預約轉診及雙向轉診的運作。

討 論

預約轉診是指社區衛生服務中心醫生通過電話或網絡向上級醫院轉診患者。上級醫院要設立專職機構與指定部門，指定社區轉診預約工作應由專人負責。根據轉診患者病情，在3 個工作日內安排其到相應科室就診，必要時進行相關科室會診，并將有關安排在社區提出預約申請24 h 內通知社區，設立專門窗口于門診醒目位置，接洽持預約單據或本人有效身份證件的轉診預約患者[1]。在延慶地區目前還只是和個別上級醫療機構建立了預約轉診制度，處于起步階段，實施情況令人不滿意。其結果是大醫院人滿為患，本應到社區治療的卻擠在大院；而社區衛生服務中心患者有好多項目不能檢查，好多疾病需要上轉，卻不能有效地使用大院的醫療資源，預約轉診也只是限于能看上病，還是需要等待，和自己去看病沒什么區別。預約雙向轉診可以將整體資源進行合理化分配，減少不必要的浪費。預約轉診在我國才剛剛起步，形成一種完善的體系制度還需要更多的實踐[2]。

表1 2 930例不能實行預約轉診患者原因分析

造成患者不能實現預約轉診和轉診不滿意的主要因素如下：①缺乏明確的預約轉診鼓勵和引導政策。目前實行預約轉診只是社區衛生服務中心個別醫生和患者間自身的需要，上級醫院并不積極接收轉診，更沒有雙向轉診的意愿。盡管各級政府提倡預約轉診，但還沒有相關的政策與規定，對醫療機構實施預約轉診也缺乏管理與監管。預約轉診因素也沒有納入醫療機構績效考核、等級評定，所以各級醫療機構對實施預約轉診及雙向轉診積極性不高。②預約轉診單位之間互不聯網，無法調閱患者在對方醫院的病歷，不了解對方的診斷治療情況，無有效的轉診流程，上級單位不愿意接受轉來的患者，害怕日后出現醫療糾紛而難以解決。③基層醫生不了解預約轉診制度，不能積極主動地向患者宣傳預約轉診，只是簡單地告訴患者自己去上級醫院看。即使通過預約轉診系統上轉的患者也沒有通過綠色通道盡快看上病。所以患者不滿意。

目前我國正在進行醫療體制改革，需要堅持醫改的重要內容，即小病到社區、大病到醫院、康復回社區的就醫模式，要實行好這一全新的就醫模式，必須將雙向預約轉診制度進行良好的落實[3]。社區衛生服務機構在對患者進行診治時，可通過信息平臺依據患者病情進行預約掛號、預約轉檢、預約轉診，并上傳健康檔案到醫院[4]。延慶地區的預約轉診現狀并不樂觀，建議如下：首先是醫療管理機構應設立激勵機制，鼓勵全科醫生主動實行預約轉診。加大預約轉診的宣傳，讓患者都知曉這一制度，并從中得到益處。增加可以接收預約轉診的上級單位，目前3 家二級醫院，只有1 家可以接收預約轉診。對于接受轉診單位，要真正設立專門的“綠色通道”，能讓患者按預約時段準時就診。醫療行政管理部門也要加強監督和管理。只有預約轉診上轉順利進行，才能把更艱難的下轉順利實施，最終做到雙向轉診。只有這樣才能真正實現新的就醫模式，解決“看病難，看病貴”的問題，從而充分利用現有醫療資源，為老百姓帶來了經濟、便捷的醫療服務。

總之，要實行好雙向轉診制度，先要實行好預約轉診，就要解決目前存在的問題，建立高效、順暢、便捷的預約轉診制度，有清晰的轉診流程，實實在在解決轉診問題。