帕瑞昔布鈉超前鎮痛對頸椎患者術后耐管反應及痛覺敏化的影響

張槐根，張學康，張旭婷，陸細根

(1.南昌大學第一附屬醫院麻醉科，南昌 330006； 2.南昌市新建區人民醫院麻醉科，南昌 330100)

頸椎手術后，由于手術麻醉原因容易引起神經水腫、呼吸肌麻痹及呼吸道梗阻等，從而導致缺氧和CO2蓄積，甚至窒息死亡，術后常保留氣管導管。留置氣管導管期間，控制疼痛、抑制炎癥、提高氣管耐受、緩解躁動及焦慮至關重要，帕瑞昔布鈉具有消炎鎮痛及控制痛覺敏化特性，本研究觀察帕瑞昔布鈉超前鎮痛對頸椎患者術后耐管反應及痛覺敏化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月至2019年6月南昌大學第一附屬醫院收治的擇期行頸椎手術且要求術后保留氣管導管12 h以上患者60例，男38例，女22例；年齡18～65歲，ASAⅠ—Ⅱ級，既往無心肺疾病史，術前肝腎功能、凝血功能正常，無藥物過敏史、無潰瘍史、無慢性疼痛病史，術前1周未服用過麻醉性鎮痛藥物或非甾體類抗炎藥。將60例患者按隨機數字表法分為3組：超前鎮痛組(A組)、鎮痛組(B組)和對照組(C組)，每組20例。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

麻醉誘導：咪達唑侖0.05～0.10 mg·kg-1、舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1、羅庫溴銨0.8～1.0 mg·kg-1、丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1，所有患者均一次氣管插管成功。麻醉維持：全憑靜脈麻醉維持，丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1、阿曲庫銨5～10 μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1持續輸注。術中根據腦電雙頻指數(BIS)及循環情況調整麻醉藥量，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。A組麻醉誘導前靜脈滴注帕瑞昔布鈉(輝瑞制藥有限公司，批號：CM6006)40 mg(溶于2 mL生理鹽水)，術畢縫皮時給予2 mL生理鹽水；B組誘導前靜脈滴注2 mL生理鹽水，術畢縫皮時給予帕瑞昔布鈉40 mg(溶于2 mL生理鹽水)；C組誘導前、術畢縫皮時均予生理鹽水2 mL。所有患者術后帶管入復蘇室蘇醒，帶管時間至少12 h。3組患者術后均行靜脈自控鎮痛(PCIA)，配方為：舒芬太尼0.1 mg+生理鹽水至100 mL，鎮痛泵(PCA)按壓劑量：2 mL·次-1，間隔30 min。患者根據鎮痛效果自控鎮痛。

1.3 監測指標

采用多功能監護儀持續監測患者生命體征，并記錄誘導用藥前(T0)、蘇醒時(T1)、術后6 h(T2)及12 h(T3)患者的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，記錄患者12 h內PCA按壓次數。

患者神志清楚，肌力完全恢復，呼之睜眼并能按指令完成動作作為完全蘇醒條件。對患者T1、T2及T3時點耐管反應進行評價，耐管反應評定分級標準：0級為清醒時能耐受氣管導管，對套囊放氣和再充氣刺激無嗆咳和屏氣等反應；1級為能耐受氣管導管，氣囊放氣無反應，但再充氣時有嗆咳；2級為能耐受氣管導管，但放氣和再充氣均嗆咳；3級為不能耐受氣管導管，未刺激即有嗆咳反應，放氣和再充氣均引起劇烈嗆咳反應。

于T0、T2及T3時點抽取患者靜脈血2 mL，離心5 min(4000 r·min-1)后取上清液，于-70 ℃保存，由放射免疫法測定血漿中前列腺素E2(PGE2)及白介素-6(IL-6)水平。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

3組患者的年齡、性別、體重指數(BMI)、術前ASA分級、手術時間及術中麻醉藥用量等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 MAP、HR和SpO2比較

3組MAP、HR值T0時點比較差異均無統計學意義(P>0.05)，A組T1、T2、T3時點顯著低于B組、C組(P<0.05)，B組與C組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；A組MAP、HR值各時點比較差異均無統計學意義(P>0.05)，B組、C組T1、T2、T3時點明顯高于T0時點(P<0.05)。3組SPO2各時點組間組內比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組各時點MAP、HR和SpO2比較

2.3 PGE2和IL-6水平比較

3組PGE2和IL-6水平T0時點比較差異均無統計學意義(P>0.05)；A組T2、T3時點顯著低于B組、C組，B組顯著低于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。3組PGE2和IL-6水平T0時點顯著低于T2、T3時點(P<0.05)，且A組、B組IL-6水平T2時點顯著低于T3時點(P<0.05)。見表3。

表3 3組各時點PGE2和IL-6水平比較

表3 3組各時點PGE2和IL-6水平比較

組別nPGE2IL-6T0T2T3T0T2T3A組2022.53±2.89△43.08±4.59#*40.69±4.92#*34.13±5.84△61.08±4.95#*65.78±4.47#*□B組2022.46±2.79△57.14±9.21#53.86±5.48#32.09±6.35△68.82±5.18#74.09±3.87#□C組2022.19±4.59△75.92±8.0375.57±5.1232.17±5.64△78.69±3.3481.27±3.48

#P<0.05與C組同時點比較；*P<0.05與B組同時點比較；△P<0.05與同組T2、T3時點比較；□P<0.05與同組T2時點比較。

2.4 耐管反應比較

T1時點，耐管反應級別A組顯著低于B組、C組，B組顯著低于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)；T2時點，耐管反應級別A組、B組顯著低于C組(P<0.05)，A組、B組比較差異無統計學意義(P>0.05)；T3時點，3組耐管反應級別比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組各時點耐管反應比較 例

2.5 PCA按壓次數比較

術后12 h PCA按壓次數A組、B組、C組分別為(2.50±0.53)、(3.30±0.68)、(4.30±0.68)次，A組顯著低于B組、C組，B組顯著低于C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

頸椎手術時，由于術者的牽拉壓迫、器械操作的震蕩刺激及導管套囊充氣壓迫和摩擦等原因容易造成氣管水腫，甚至壞死；同時術中對脊髓刺激也可使脊髓神經水腫和呼吸肌麻痹；加之有些手術為俯臥位，由于重力作用，容易造成喉頭及氣管水腫，咳痰無力，導致缺氧及CO2蓄積，甚至窒息死亡[1]。因此，此類患者術后氣管導管不宜過早拔除，應保留至術后12 h以上。

超前鎮痛是指在有害刺激作用前就給予鎮痛藥介入，減輕神經系統對這些刺激的敏感性，從而減輕疼痛[2]。帕瑞昔布鈉作為第一個注射用的選擇性環氧化酶-2(COX-2)抑制藥，能夠阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素(PGs)，從而降低外周和中樞神經系統中的PGs，發揮抗炎、鎮痛和抗痛覺敏化作用，常用于超前鎮痛[3-4]。PGE2是主要的促炎性前列腺素之一，產生于組織損傷及炎癥發生時，在炎癥的發生及痛覺敏化中發揮重要作用[5-6]。IL-6是主要的促炎性細胞因子，在手術及創傷刺激下大量生產并迅速進入循環。循環內的PGE2和IL-6水平與患者炎癥及疼痛程度相關[7]。

本研究觀察了帕瑞昔布鈉超前鎮痛對頸椎患者術后耐管反應及痛覺敏化的影響，結果顯示，蘇醒時、術后6 h和術后12 h MAP和HR，A組明顯低于B組和C組，并且，A組MAP和HR在各時間點無劇烈改變，而B組和C組在蘇醒時、術后6 h和術后12 h均高于術前水平。3組患者血清PGE2和IL-6水平在術后6 h和術后12 h，A組

綜上所述，帕瑞昔布鈉可減輕頸椎手術后帶管的應激反應，提高氣管耐受，抑制痛覺敏化，超前鎮痛效果更好。