腹腔鏡盆腔淋巴結清掃術治療前列腺癌35例臨床分析

甘 進，王曉榮

(南昌大學第四附屬醫院泌尿外科，南昌 330006)

淋巴結轉移是判斷前列腺癌患者預后及選擇治療措施的重要因素，在前列腺癌淋巴結轉移早期階段，通常是淋巴結的微轉移，而不是粗大及明顯的淋巴結增大反應。NARAYANAN等[1]進行18層CT、PET和放射導向前哨淋巴結檢測的對比分析，術中均采用擴大淋巴結清掃術，結果顯示20例患者10例淋巴結轉移，CT和PET檢測發現陽性淋巴結比例為1/10，而放射導向前哨淋巴結檢測準確診斷了8例，報告了2例可疑。鑒于CT、PET等影像學檢查在淋巴結微轉移診斷的局限性，術前腫瘤轉移風險的評估為指導治療方案的選擇具有重要意義。多項研究[2-4]表明，前列腺癌的盆腔淋巴結轉移與臨床分期、血清PSA值和Gleason評分等有明確相關性。Gleason評分與前列腺癌的生物學行為和預后有良好的關聯性，已逐漸成為前列腺癌最重要的分級標準，并成為制定治療方案的重要參考指標。

南昌大學第四附屬醫院2012年6月至2019年11月采用腹腔鏡根治性前列腺切除術與盆腔淋巴結清掃術治療早期局限性前列腺癌35例，全組手術成功，療效滿意。現對其臨床資料進行回顧性分析，探討不同盆腔淋巴結清掃范圍對早期前列腺癌盆腔淋巴結轉移風險評估的有效性和特異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

35例前列腺癌患者，依據前列腺穿刺活檢標本或電切術后標本確診，術前均接受B超或彩超、CT平掃、MRI及ECT檢查，明確無盆腔周圍組織侵犯及遠處轉移病灶。

35例患者年齡56～81歲，平均66.5歲；Gleason評分3.0～10.0分，平均6.9分；PSA值<20 ng·mL-121例，≥ng·mL-114例；TNM分期：T1aN0M0期18例，T1bN0M0期3例，T2bN0M0期4例，高于T2bN0M0期10例。

按Gleason評分、PSA值及TNM分期將35例前列腺癌患者分為2組：Gleason評分3.0～7.0分、PSA值<20 ng·mL-1、TNM分期0.05)，A組Gleason評分、PSA值、TNM分期與B組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法

目前臨床上對于前列腺癌患者的盆腔淋巴結清掃術可分為擴大淋巴結清掃和標準的淋巴結清掃等，其具體的范圍目前各醫院及研究中心略有不同，但一般均應包括閉孔、髂內和髂總淋巴結群。本研究A組行腹腔鏡局限性盆腔淋巴結清掃術，B組行腹腔鏡標準盆腔淋巴結清掃術。

B組：采用全身麻醉，平臥位，氣管內插管，雙上肢內收于軀體旁及顯示屏置于患者兩下肢之間。一般采用五孔操作，首先在臍緣作1個半環形切口至腹直肌鞘，以球囊擴張器放入，擴張腹膜外間隙后，置入10 mm套管，充入CO2壓力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。放入腹腔鏡，在腹腔鏡監視下再分別于左右腹直肌旁臍下兩指，左右髂前上棘水平靠中線兩指處，呈扇形分布，置入穿刺套管。進入恥骨后間隙，可見恥骨弓、前列腺等結構，辨認髂血管，觀察髂外動脈搏動，顯露髂外靜脈。在髂外靜脈內下緣沿恥骨支內側壁向深處游離，可顯露閉孔神經，至上而下整塊清除髂外靜脈和閉孔神經間的淋巴組織，將切下的淋巴組織從套管內取出。切除范圍包括：髂外和閉孔區域。

A組：麻醉、患者體位、氣腹制備及套管放置與B組相同。常規上，局限性淋巴結清掃的范圍為：閉孔區域。上界不低于髂動脈側，下界為股管，兩側抵達盆壁，后界為閉孔神經血管及髂內靜脈周圍的淋巴脂肪組織。依據淋巴結清掃區域進行標識并分別送病理檢查。

1.3 術后隨訪

術后隨訪要求為術后前3年每3～6個月隨訪1次，以后每年隨訪1次，復查肝腎功能，胸片，腹部B超等檢查。所有病例通過電話或門診復查隨訪2～32個月。

1.4 觀察指標

比較2組盆腔淋巴結清掃數目、陽性淋巴結數、手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、住院總費用及術后住院時間。

1.5 統計學方法

2 結果

35例患者均手術成功，無中轉開放病例，無閉孔神經損傷等并發癥，術后病理檢查均發現淋巴結。B組清掃淋巴結數、陽性淋巴結數及手術時間均顯著高于A組(均P<0.05)；2組術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、術后住院時間、住院總費用比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。A組陽性淋巴結范圍均局限于閉孔淋巴結，B組陽性淋巴結范圍分別在閉孔、閉孔+髂內等處；A組術后無并發癥，B組術后皮下氣腫1例，經保守治療而愈。隨訪2～32個月，全組患者無腫瘤復發或遠處轉移。

表2 2組術中、圍手術期及術后相關指標比較

3 討論

淋巴結轉移是判斷前列腺癌患者預后及選擇治療措施重要的因素。在前列腺癌的淋巴結轉移早期階段，通常是淋巴結的微轉移，而不是粗大及明顯的淋巴結增大反應。鑒于CT、PET等影像學檢查在淋巴結微轉移診斷的局限性，盆腔淋巴結清掃術(LND)是唯一可靠的臨床分期方法。但是圍繞LND的手術適應證及清掃區域的爭議依舊比較大。

盆腔淋巴結清掃術是檢測前列腺癌有無淋巴結侵犯的金標準手術。前列腺癌的盆腔淋巴結轉移與患者的臨床分期、PSA值及Gleason評分有明確相關性。轉移的高危組患者(Gleason≥8分、PSA值≥20 ng·mL-1及TNM分期≥T2b)是進行盆腔淋巴結清掃術的手術指征之一。這種觀點已被越來越多的臨床醫師所認同并作為最佳治療方案。而在轉移低危患者中，放棄盆腔清掃術為多數外科醫生所接受并付諸實施。但AL AMIRI等[5]研究中發現，對前列腺癌患者行放射導向的前哨淋巴結清掃時，所謂的轉移低危患者(術前PSA≤10 ng·mL-1及TNM分期≤T2a)，其前哨淋巴結轉移的實際發生率仍然超過了5%。在WIT等[6]的報道中，轉移低風險組患者的前哨淋巴結陽性率約8.7%，前哨淋巴結位于閉孔淋巴結區域的為47%，位于髂血管內外的分別為14%及17%。

以往的觀點[7-9]認為：盆腔淋巴結已有明確病變存在者治療時獲得治愈的可能性很小，對于淋巴結轉移陽性患者，過去的治療方案是放棄根治性前列腺切除術，而改用放射治療、激素治療、免疫治療、靶向治療及冰凍治療等。然而，這一治療措施已經被較多的醫學中心質疑，淋巴結轉移陽性的患者在進行根治性前列腺切除手術及輔助治療后仍具有較高的總生存率和腫瘤特異性生存率。BRIGANTI等[10]進行的回顧性調查，選取兩所研究機構Vita-Salute大學和Mayo Clinic醫院1988年9月到2003年1月，淋巴結陽性、無遠處轉移，采用前列腺癌根治性切除術+擴大淋巴結清掃+術后輔助治療的703例患者，研究發現總生存率：5、8、10和15年分別為84%、74%、67%和49%；腫瘤特異性生存率：5、8、10和15年分別為90%、85%、82%和78%。并發現15年的隨訪中，患者少于或2個陽性淋巴結其腫瘤特異性生存率顯著高于超過2個陽性淋巴結患者。結果表明，早期單個淋巴結轉移陽性患者預后與淋巴結陰性患者無統計學差異，根治性前列腺切除術和術后輔助治療效果是比較樂觀的。

本研究中21例低風險層次清掃淋巴結數平均7.38枚，其中陽性淋巴結平均0.27枚，陽性淋巴結范圍均局限于閉孔淋巴結。表明目前使用的幫助進行前列腺癌轉移風險評估的方法都存在不足，即不能鑒別是局限性癌癥或者已經淋巴結微轉移的局部晚期腫瘤。因此，對適合手術治療的前列腺癌患者進行根治性前列腺切除術及盆腔淋巴結清掃術可以完全切除患者體內的腫瘤，且手術的死亡率和并發癥已大大降低。