顱內動靜脈畸形破裂出血后再次出血危險因素分析

馮毅，蔡冰

渭南市中心醫院，陜西渭南 714000

腦動靜脈畸形是一種先天性疾病，為胚胎時期腦血管發育異常所致，約占腦血管畸形的90%以上[1～4]。腦動靜脈畸形可引起顱內出血、癲癇、神經功能缺損等一系列臨床癥狀，嚴重威脅患者的生命和生存質量。目前，顯微外科手術、介入治療、伽馬刀治療是治療動靜脈畸形的主要手段[1～4]。顱內動靜脈畸形破裂出血后再次出血的風險明顯地增高，第一年為9.65%～15.42%，以后逐年下降[1～4]。再次出血可能導致患者的病死率及致殘率明顯增加，給患者帶來沉重的經濟負擔。之前研究顯示，深部的畸形血管團、合并深部引流靜脈及動脈瘤的患者發生再次破裂出血的風險較高[5～8]。然而針對首次出血后再發出血的可能影響因素的研究目前還比較少。本研究分析了顱內動靜脈畸形破裂出血后再次出血的危險因素，旨在為此病的治療和預后判斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2018年1月陜西省渭南市中心醫院收治的首次動靜脈畸形型腦出血患者140例，男92例，女48例；平均發病年齡31.71歲。診斷標準：①急性起病，并有局灶神經功能缺損(少數為全面神經功能缺損)，臨床癥狀和體征持續24 h以上(或在24 h內死亡)，同時排除非血管性病因，符合上述診斷標準的患者，經CT或MRI證實為腦出血；②術前頭部MRA、CTA、DSA發現顱內動靜脈畸形，或術后病理診斷證實為動靜脈畸形。排除標準：①排除其他腦血管畸形及血管性疾病所致急性腦出血，如毛細血管擴張癥、 煙霧病、動脈瘤、海綿狀血管瘤、硬腦膜動靜脈瘺及單純腦動靜脈瘺等；②合并嚴重心律失常、血液系統疾病、肝腎功能不全。

2 結果

2.1 顱內動靜脈畸形破裂出血后再次出血單因素分析結果 再出組治療方式為保守治療12例(70.59%)、血腫清除+畸形血管團切除4例(23.53%)、介入栓塞1例(5.88%)、伽瑪刀治療0例(0)、血腫清除+伽瑪刀治療0例(0)，血腫清除+介入栓塞0例(0),殘留血管畸形團14例(82.35%)，1年時的不良神經功能結局6例(35.29%)、血腫位置在腦葉11例(64.71%)、深部2例(11.76%)、腦干出血3例(17.65%)、小腦出血0例(0)、多發1例(5.88%);未出組分別為22例(17.89%)、75例(60.98%)、16例(13.01%)、5例(4.07%)、2例(1.63%)、3例(2.44%)、15例(12.20%)、15例(12.20%)、95例(77.24%)、11例(8.94%)、2例(1.63%)、9例(7.32%)、6例(4.88%);兩組比較，P均<0.05。

再出組年齡(30.12±13.71)歲、男10例(58.82%)、高血壓病史1例(5.88%)、糖尿病史0例(0)、高脂血脂史0例(0)、冠心病史1例(5.88%)、吸煙4例(23.53%)、飲酒2例(11.76%),GCS評分為13～15分10例(58.82%)、5～12分5例(29.42%)、3～4分2例(11.76%),收縮壓(121.53±26.71)mmHg、舒張壓(73.76±14.58)mmHg、1年時死亡1例(5.88%)、血腫體積(25.00±16.05)mL、側腦室出血3例(17.65%),蛛網膜下腔出血3例(17.65%),動靜脈畸形血管體積≥3 cm 4例(23.53%)、<3 cm 13例(76.47%),引流靜脈的類型為淺靜脈10例(58.82%)、深靜脈5例(29.42%)、混合引流2例(11.76%),Spetzler-Martin級別≥Ⅲ級3例(17.65%)、<Ⅱ級14例(82.35%),合并動脈瘤1例(5.88%);未出組分別為(31.93±17.47)歲、82例(66.67%)、12例(10.57%)、3例(2.44%)、2例(1.63%)、1例(0.81%)、27例(21.95%)、15例(12.20%)、92例(74.80%)、27例(21.95%)、4例(3.25%)、(126.13±28.14)mmHg、(76.29±15.71)mmHg、6例(4.88%)、(30.43±18.67)mL、29例(23.58%)、14例(11.38%)、40例(32.52%)、83例(67.48%)、70例(56.91%)、41例(33.33%)、12例(9.76%);38例(30.89%)、85例(69.11%)、12例(9.76%);兩組比較，P均>0.05。

2.2 顱內動靜脈畸形破裂出血后再次出血多因素分析結果 顱內動靜脈畸形破裂出血后再次出血多因素分析結果見表1，由表1可知，治療方式、殘留血管畸形團是顱內動靜脈畸形破裂出血后再次出血的危險因素。

表1 顱內動靜脈畸形破裂出血后再次出血多因素分析結果

3 討論

文獻[11]報道，以急性腦出血發病的動靜脈畸形患者出院后隨訪，發現其mRS評分0～1分比例為49%，mRS評分2～3分比例為37%，mRS評分>4分比例為14%。但是另一項居于社區的研究顯示，動靜脈畸形型腦出血患者病死率高達11%，mRS評分>3分比例高達40%[12]。導致動靜脈畸形型腦出血病死率和殘疾率區別較大的原因，是以醫院作為研究對象的研究可能把以單純的蛛網膜下腔出血或者腦室出血排除，這些患者可能病死率更高。先前關于未破裂的腦動靜脈畸形出血的風險及相關的因素的研究[5,6,13,14]較多，但關于顱內動靜脈畸形破裂出血后再次出血的相關報道較少。我們的研究提示，再次出血患者和未出血患者其臨床特征及結局存在一定的差異。顱內血管造影使得腦動靜脈畸形的診斷率大幅度提高，如何準確地對顱內出血的患者進行評估，并在早期進行合適的治療，是目前追求的目標[15]。目前，指南對于動靜脈畸形型腦出血推薦意見是，如果血腫體積大、可引起腦疝或嚴重的神經功能損傷，需要馬上清除血腫；對于深部或復雜的腦動靜脈畸形，只需清除血腫，待患者進去恢復期后，在重新評估腦動靜脈畸形，選擇合適的治療方式[16]。總體來說對于破裂的腦動靜脈畸形所致的腦出血，應該給予積極的治療。

本研究提示，首次腦出血后再次出血與殘余的畸形血管團密切相關，殘余的血管團中很大一部分是由于選擇的治療方式為保守治療未進行手術，少部分是由于術后殘留了部分的畸形血管團。由此可見，治療方式的選擇和外科手術中殘留病灶的辨別及極其重要。術后輔助技術的應用有助于識別，尤其是顱內血管造影的應用。在外科手術中切除畸形血管團時需注意，如果出現創面上不明原因的持續性出血或異常血管，提示可能有殘留病灶，需要認真檢查并清除相應的病灶[17]。一旦殘留畸形血管團，其病灶內的壓力會逐漸增大，當突破臨界點后再次發生出血，對于這類患者可能導致死亡率等增加和不良神經功能的結局的比例增高。很大一部分患者是因為選擇保守治療，導致無法處理畸形血管團。在臨床上，可能是由于部分患者的畸形血管團的位置位于腦干上，導致手術難度太大及風險太高而不能手術，針對此類患者需要定期復查頭部CTA檢查明確病灶情況，必要時顱內血管造影檢查。還有部分患者選擇保守治療的原因是畸形血管團較小及首次腦出血量較少，對于此類患者，需要在住院期間完善顱內血管造影檢查明確畸形血管團的大小、引流靜脈情況及是否合并動脈瘤。在綜合各種因素后選擇更加合適的治療方式。

總之，對于首次動靜脈畸形腦出血后，治療方式和殘留畸形血管團與再次出血獨立相關，對于動靜脈型腦出血首次出血后，應積極完善相關檢查后制定有效和合適的治療方案減少首次出血后再發出血的風險，旨在降低病死率和致殘率。