心跳呼吸驟停患者心肺復蘇術后早期實施連續(xù)性腎臟替代療法臨床觀察

薛乾隆，賀英，王慧，楊李鵬，王會娟，韓樹池，陳艷梅，張秀謙

河北北方學院附屬第一醫(yī)院，河北張家口 075000

心跳呼吸驟停為急診科最常見的危急重癥，其惟一有效的搶救途徑為及時、高效的心肺復蘇，隨著心肺復蘇技術的不斷提高，自主循環(huán)恢復成功率也隨之不斷提高，但患者出院存活率卻并未見明顯增加，研究[1]指出這與復蘇后并發(fā)多器官功能障礙綜合征(PR-MODS)、全身炎癥反應綜合征(SIRS)密切相關。連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)是臨床新型治療手段，其可通過濾過、吸附等方法連續(xù)地清除細胞因子、炎癥遞質(zhì)、有毒物質(zhì)等，從而糾正代謝紊亂，影響免疫炎癥機制，促使機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，進而在治療各種因素引起的MODS及SIRS中取得較好療效[2,3]。研究[4]指出，CRRT可提高心肺復蘇成功的心跳呼吸驟停患者的治療有效性，促使疾病轉(zhuǎn)歸，但CRRT的具體治療時機尚未明確。本研究對30例心跳呼吸驟停患者心肺復蘇術后早期實施CRRT，取得良好效果。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月～2018年3月河北北方學院附屬第一醫(yī)院收治的心肺復蘇成功的心跳呼吸驟停患者60例。納入標準：①年齡15～80歲；②昏迷變淺，出現(xiàn)各種反射者；③自主呼吸逐漸恢復者；④觸摸到規(guī)律的頸動脈搏動者；⑤面色，口唇轉(zhuǎn)為紅潤者；⑥雙側(cè)瞳孔縮小，對光反射恢復者；⑦自愿參加并簽署知情同意書者等。排除標準：①因病情加重或其他原因中途退出者；②近3個月內(nèi)使用激素、進行器官移植及腫瘤治療以及慢性疾病終末期患者；③慢性腎臟病患者；④既往有慢性心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病史者；⑤無完整的病歷資料者等。所有患者隨機分為兩組各30例。觀察組男16例，女14例；年齡30～70(51.86±16.23)歲；心源性猝死23例，急性呼吸功能衰竭3例，急性腦卒中2例，膿毒癥休克1例，低鉀血癥1例；心肺復蘇開始至自主循環(huán)恢復(ROSC)10～30(19.52±9.23)min。對照組男17例，女13例；年齡31～68(48.86±15.94)歲；心源性猝死21例，急性呼吸功能衰竭3例，急性腦卒中3例，膿毒癥休克1例，低鉀血癥2例；ROSC 10～30(20.58±9.34)min。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并通過。

1.2 CRRT應用方法 兩組患者在復蘇成功后均進行復蘇后的常規(guī)生命支持治療，包括營養(yǎng)神經(jīng)、解痙、脫水、止血、激素、亞低溫等治療。觀察組在持續(xù)治療超過6 h療效不理想時[尿量<0.5 mL/(kg·h)]即開始實施CRRT，對照組持續(xù)治療超過24 h療效不理想時開始實施CRRT。兩組患者的CRRT均采用床邊連續(xù)性靜—靜脈血液濾過透析的方式，所用儀器為金寶公司生產(chǎn)的連續(xù)性血液凈化裝置Prismaflex，濾器用Prismaflex M100 set，血管通路及股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管用ARROW單針雙腔一次性血液透析導管，置換液為注射用水625 mL+25%葡萄糖10～20 mL+10%氯化鉀5～10 mL+25%硫酸鎂1.6 mL+5%氯化鈣10～20 mL，250 mL的5%碳酸氫鈉從另一通道滴入，置換量為25～35 mL/(kg·min)，血流量為100～300 mL/min，每天持續(xù)進行12～24 h，2組均連續(xù)治療5 d。

1.3 血氣、生化、炎癥指標檢測及健康狀況評價 ①血氣指標：采用GEM3000型血氣分析儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)檢測兩組治療前后動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)與血漿實際碳酸氫鹽(AB)值；②生化指標：于治療前后抽取2組患者空腹外周靜脈血各5.0 mL，以3 000 r/min的速度離心10 min，分離血清，采用全自動生化分析儀檢測兩組治療前后血清尿素氮、肌酐與鈉、鉀；③炎癥指標：血清制備同“②”，采用ELISA法檢測兩組兩組治療前后血清白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、白細胞介素-10(IL-10)，試劑盒由京基蛋生物科技有限公司提供。④急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分：采用APACHEⅡ評分[5]評定患者健康狀況，APACHEⅡ評分包括生理、年齡和慢性病等13個條目，分數(shù)為0～60分，分值越高，代表疾病越嚴重，APACHEⅡ評分>20分提示病情危重，預后不好。

2 結果

2.1 兩組治療前后血氣指標比較 治療前后血氣指標比較見表1。

表1 兩組治療前后血氣指標比較

2.2 兩組治療前后生化指標比較 治療前后生化指標比較見表2。

表2 兩組治療前后生化指標比較

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 觀察組治療后前后APACHEⅡ評分分別為(22.83±5.16)、(14.08±4.15)分，對照組分別為(23.15±6.03)、(19.78±4.46)分，兩組分別與同組治療前比較，兩組治療后比較，P均<0.05。

2.4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前后血清炎癥因子水平比較見表3。

表3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

3 討論

心跳呼吸驟停是臨床常見的病死極高的心臟急癥之一，主要表現(xiàn)為心臟射血功能的突然終止，重要器官嚴重缺血、缺氧，大動脈搏動與心音消失等，患者經(jīng)心肺復蘇恢復自主循環(huán)后，并未脫離危險期，機體將進入到一個新的病理生理過程，約70%的患者會出現(xiàn)復蘇后綜合征，仍有死亡風險[6]。復蘇后綜合征是MODS的一種特殊表現(xiàn)形式，發(fā)病基礎均為SIRS，其中MODS是因多種原因而導致的機體炎癥反應失控，繼而引起的全身多個組織、器官的損傷，各種炎癥介質(zhì)、細胞因子可加劇SIRS，最終導致MODS發(fā)生[7]。因此，心肺復蘇術后予以適當?shù)闹委熞跃徑釹IRS、MODS，是改善心跳呼吸驟停患者預后的關鍵。研究[8,9]認為，心肺復蘇術后的治療重點在于阻斷或控制其后出現(xiàn)的一系列病理連鎖反應，臨床常用療法為營養(yǎng)神經(jīng)、解痙、脫水、止血、激素、亞低溫等常規(guī)生命支持治療，但無法從根本上產(chǎn)生治療作用，有效預防心肺復蘇術后SIRS、MODS產(chǎn)生。

CRRT是一種腎臟替代治療方法，對高分解代謝、液體負荷過多的患者具有維持血流動力學穩(wěn)定的作用，從而改善預后[10,11]。近年來，CRRT技術已從腎臟疾病逐漸擴大到多器官功能衰竭、膿毒癥休克、重癥胰腺炎及擠壓綜合征等多種危重疾病的治療，可通過調(diào)節(jié)機體免疫力、改善機體炎癥反應以及減少機體內(nèi)毒素含量等，改善機體內(nèi)環(huán)境，達到治療疾病的目的[12,13]。但不同的CRRT時間可能對治療效果產(chǎn)生不同的影響，文獻[14]報道CRRT的療效與治療開始時免疫系統(tǒng)所處狀態(tài)有關，早期開始CRRT對改善嚴重膿毒癥患者單核細胞功能有利，且早期治療的效果比晚期更顯著。生化指標、血氣指標均可反映MODS的嚴重程度，IL-1β、IL-6、IL-8是臨床常見的促炎癥因子可直接參與SIRS的發(fā)生、發(fā)展，IL-10則是抗炎癥因子，也具有調(diào)節(jié)機體免疫功能的作用，其水平與炎癥反應程度呈負相關[15,16]。本研究顯示，觀察組治療后PaO2、SaO2、IL-10水平高于對照組，PCO2、AB、肌酐、尿素氮、鈉、鉀、IL-1β、IL-6、IL-8水平及APACHEⅡ評分低于對照組，提示早期CRRT可有效改善患者血氣指標及生化指標水平，同時降低患者炎癥因子水平及APACHEⅡ評分。因心肺復蘇術后早期進行CRRT可為患者的搶救創(chuàng)造了時間條件，可及時、有效、連續(xù)地清除循環(huán)中的炎癥遞質(zhì)，調(diào)節(jié)機體SaO2與酸堿平衡，進而使pH值恢復到正常范圍，及時糾正了機體的代謝紊亂，調(diào)節(jié)了水、電解質(zhì)平衡，使機體內(nèi)鈉、鉀結合力處于穩(wěn)定狀態(tài)，從而改善機體內(nèi)環(huán)境，并維持血流動力學穩(wěn)定，進而阻斷炎癥級聯(lián)反應，促使肌酐、尿素氮水平降低，有效改善腎功能及呼吸功能，最終緩解炎癥遞質(zhì)對免疫細胞功能的抑制作用，有效緩解病情，降低APACHEⅡ評分，有利于患者的早期恢復[17～19]。

總之，心肺復蘇術后早期開展CRRT可有效改善患者血氣指標及生化指標水平，同時降低患者炎癥因子水平，抑制炎癥反應，進而有效緩解病情，降低APACHEⅡ評分，有利于患者的早期恢復。