慢性阻塞性肺病患者營養精細化管理團隊的組建與實踐

蔣炬 張雨 胡彩霞 周慧雅

（南京醫科大學附屬無錫市人民醫院 江蘇 無錫 214023）

慢性阻塞性肺病患者（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 常伴有嚴重的營養不良，營養不良會影響患者呼吸肌及膈肌的收縮力、損害肺功能及通氣狀態，降低機體免疫力，早期營養支持作為其治療的組成重要部分，已受到廣泛認可[1]。隨著營養學科的不斷發展，營養支持的概念已不僅僅是滿足能量的需求，而涉及到營養評估、配比、供給、集束化護理干預等多方面的綜合管理。有研究顯示，COPD 患者的病情進展及預后與營養支持相關，需要進行早期營養支持與干預，更需要精細化的營養管理[2-3]。本研究于2018 年起嘗試組建營養護理管理團隊，對COPD 患者實施營養精細化管理，包括早期營養風險篩查，臨床營養評估，規范化營養干預，個性化營養支持，取得了良好效果。

1. 資料與方法

1.1 排納標準

選擇我院呼吸中心2017 年6 月—2018 年6 月收住COPD 患者中符合2011年《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）》COPD的病人，年齡≥18歲，平均年齡65.2±13.8歲；營養風險評分(NRS2002)≥3分；均留置胃管并行腸內營養支持；住院時間超過1 周，住院生存期≥2 周；其中2017 年6 月—12 月收集患者設為對照組共42人；2018年1月—6月為實驗組共51人，兩組患者在年齡、性別、體重指數（BMI）等方面無統計學差異，P＞0.05。

1.2 方法

兩組患者均給予對癥救治。對照組采用常規營養支持，醫生下達醫囑，護士給予腸內營養，制劑選擇由醫生自行決定。實驗組由精細化營養管理團隊進行干預，方法如下：

1.2.1 團隊組建 成立由國家呼吸專業委員會組委（1 名）、呼吸中心各科護士長（4 名）、營養亞?？谱o理骨干（4 名）、營養?？谱o士（1 名）、營養科醫師（1 名）組成的營養管理小組，成員定期進行營養相關知識培訓，強化理論及技能。呼吸專委組委為團隊組長，全面負責聯絡團隊成員進行各項活動。

1.2.2 成員工作職責 組長負責管理制度及工作流程的制定，指標監控及人員協調工作。護士長負責呼吸中心各科室患者營養評分及入組篩查，協同營養專科護士、營養科醫師及床位醫師共同制定患者營養方案；每日對患者營養支持情況進行評估（包括進出量、攝入熱量、三大營養素的攝入量、熱氮比等），并決定能量和蛋白質的需要量；定期對營養指標進行監測及記錄；臨床指標及并發癥的監測及資料收集。臨床護理骨干采用集束化營養護理策略進行營養干預，包括床頭抬高角度、營養液溫度控制、營養泵管理等[4]；加強對科內護士、患者及家屬營養支持相關宣教；觀察患者耐受情況（胃潴留、腹瀉、返流）并記錄。

1.2.3 營養精細化管理實施[5]入組患者由護士長、營養?？谱o士、營養科醫師及床位醫師共同進行床邊查房，根據患者營養狀況給予個體化營養治療方案，醫師下達醫囑，護士長根據每日營養治療情況，及時組織團隊調整治療方案，團隊成員進行及時反饋并改進。

1.3 指標監測

1.3.1 監測兩組患者營養支持治療前及營養支持≥7 天后的血清白3 蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞計數。

1.3.2 監測兩組患者營養支持相關并發癥發生：消化道出血、胃潴留、腹瀉、反流。

1.4 統計學方法

數據通過SPSS17.0 統計軟件進行統計分析。

2. 結果

2.1 兩組營養指標比較實驗組治療后血清白蛋白、白蛋白、前白蛋白水平較治療前明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；與對照組比較，治療后血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者營養相關指標比較（±s）

表1 兩組患者營養相關指標比較（±s）

注：與干預前比較，P ＜0.05；與觀察組比P ＜0.05。

組別 例數 時間 血清白蛋白 前白蛋白 血紅蛋白 淋巴細胞實驗組 51 治療前 30.67±3.25 165.52±48.34 92.82±17.45 1.02±0.50治療7 天后29.62±2.34 173.46±68.54 91.89±16.67 1.02±0.12對照組 42 治療前 30.61±3.21 165.89±45.85 93.21±19.41 1.05±0.19治療7 天后28.22±2.14 157.41±52.89 89.30±14.33 1.01±0.11

2.2 兩組發生并發癥比較實驗組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥比較（n）

3. 討論

國外流行病學資料顯示，COPD 患者營養不良的發生率為24% ～71%，我國COPD 患者營養不良狀況更為嚴重；在年齡大、文化程度和經濟收入低的COPD 患者中出現營養不良概率高，且更為嚴重。營養不良可導致肺防御功能、免疫功能下降，造成全身各臟器功能衰竭，COPD 患者給予合理的營養支持可明顯改善患者肺通氣功能及免疫系統狀態，降低病死率及住院時間，和疾病的預后密切相關[6]。有效的營養管理可以改善COPD 患者營養狀態，從而延緩病情的進展，可以縮短患者住院時間，減少住院經濟負擔，改善生活質量和預后。

精細化護理管理理念[7]，體現的是全程精心的管理、精細的流程和優化以及精品的成效。在實踐過程中，依托團隊合作的模式，充分發揮整體優勢，通過醫護工作流程的整合優化和個性化的護理干預，建立完善的工作鏈和干預標準，從而為患者提供優質、高效、全面、全程的服務。在我國，營養支持依照醫生醫囑- 護士執行、膳食科被動參與的模式在臨床中仍是主要現象。有研究顯示，在營養支持中無流程管理、無規范化的營養程序是造成營養不良的重要原因。團隊合作有助于信息互通和反饋，醫生、護士、營養師共同組成的團隊進行合作將有助于形成規范化的流程管理和營養程序，從而提升營養支持的質量和效果。