焦慮抑郁對(duì)急性心肌梗死直接PCI 術(shù)后患者藥物依從性的影響

麥思資 鄭素琳 夏風(fēng)帆 陳巧平 梁春梅 歐陽海春（通訊作者）

（1 南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院< 佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院> 臨床心理科 廣東 佛山 528308）

（2 南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院< 佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院> 心血管內(nèi)科 廣東 佛山 528308）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction,AMI）是威脅人類生命和健康的主要疾病, 其發(fā)病率和死亡率均非常高, 并發(fā)癥嚴(yán)重且多樣[1]。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）為急性心肌梗死患者提供了最為直接準(zhǔn)確的血管再通治療，經(jīng)多個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)能明顯改善急性心肌梗死患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量及預(yù)后，是目前心血管指南所推薦的治療方式[2-3]。然而急性心肌梗死PCI 術(shù)后尤其是直接PCI 術(shù)后常合并焦慮、抑郁等情緒障礙[4]。而焦慮、抑郁等情緒障礙不僅會(huì)影響急性心肌梗死PCI 術(shù)后生活質(zhì)量，更與心血管事件發(fā)生率及死亡率密切相關(guān)[5]。但焦慮和抑郁對(duì)急性心肌梗死直接PCI 術(shù)后患者藥物依從性是否有影響及影響如何，目前國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究。本研究旨在評(píng)估急性心肌梗死PCI 直接術(shù)后患者的藥物依從性，觀察焦慮和抑郁對(duì)急性心肌梗死PCI 直接術(shù)后患者藥物依從性的影響。

1 ．資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年9 月—2018 年12 月南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）急性心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）后3 個(gè)月門診復(fù)查患者

入選標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死均符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）、美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）及美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；直接PCI 后3 個(gè)月門診或住院復(fù)查患者；年齡18～75 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：PCI 術(shù)前已有精神病或精神病史患者、癡呆、交流障礙、PCI 術(shù)后患者合并嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥、嚴(yán)重心力衰竭（Killip Ⅳ級(jí)）、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、預(yù)期壽命＜1 年。

通過入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共入選患者202 例，其中男性171 例，女性31 例；年齡18 ～75 歲，平均（56.78±9.82）歲。

1.2 方法

1.2.1 焦慮抑郁的診斷與評(píng)估 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale HADS）對(duì)患者進(jìn)行焦慮抑郁的診斷及程度。HADS 主要用于綜合性醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行焦慮和抑郁的篩查，包括焦慮和抑郁兩個(gè)亞量表，每個(gè)亞表包含7 個(gè)條目，計(jì)分范圍為0 ～21 分，分值越高代表壓力越大。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0 ～7 分提示患者無焦慮或抑郁；8 ～10 分提示患者有輕度焦慮或抑郁；11 ～21 分提示患者有中重度焦慮或抑郁。

1.2.1 藥物依從性的評(píng)估 采用Morisky 自我報(bào)告式的依從性量表-4（Morisky Medication Adherence Scale-4,MMAS-4）對(duì)入選患者進(jìn)行藥物依從性評(píng)估。MMAS-4 共有4 個(gè)項(xiàng)目，計(jì)分范圍為0 ～4 分，0 ～1 分表示有良好的藥物依從性，2 ～4 分表示較差的依從性，分值越高代表服藥依從性越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，焦慮抑郁程度與藥物依從性的相關(guān)性采用線性相關(guān)分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 焦慮抑郁評(píng)估結(jié)果及患者臨床基線資料比較

采用HADS 對(duì)入選患者焦慮抑郁評(píng)估結(jié)果見表1：

焦慮嚴(yán)重程度評(píng)估結(jié)果：無焦慮情緒（HADS-A ＜8）130 例（130/202,64.4%），輕度焦慮（HADS-A 8 ～10）47 例（23.3%），中重度焦慮（HADS-A ≥11）25 例（12.3%）。

抑郁嚴(yán)重程度評(píng)估結(jié)果：無抑郁情緒（HADS-D ＜8）153例（153/202 75.7%），輕度抑郁（HADS-D 8 ～10）30 例（30/202 14.9 %），中重度抑郁（HADS-D ≥11）19 例（19/202 9.4%）。

焦慮合并抑郁程度評(píng)估結(jié)果：無焦慮及抑郁情緒（HADS-A+D＜8）122 例（122/202 60.4%），輕度焦慮合并抑郁（HADS-A+D 8 ～10）23 例（23/202 11.4%），中重度焦慮合并抑郁（HADSA+D ≥11）11 例（11/202 5.4%）。

上述各組在性別、年齡、收入、教育程度等臨床基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05），具有可比性。

2.2 不同焦慮程度患者的藥物依從性得分比較（見表1）

藥物依從性隨著焦慮程度的增加而降低。沒有焦慮的患者（HADS-A ＜8）僅有15.4%（20/130）的患者報(bào)告曾有自行停藥史。輕度焦慮患者（8 ≤HADS-A ≤10）有25.5%（12/47）的患者報(bào)告曾有自行停藥史。而中重度焦慮患者（HADS-A ≥11）有高達(dá)52.0%（13/25）的患者報(bào)告曾有自行停藥史。通過統(tǒng)計(jì)分析顯示：焦慮程度和藥物依從性有弱的負(fù)相關(guān)性（r=-0.49，P＜0.01）。

表1 入選患者焦慮程度與藥物依從性的相關(guān)性

2.3 不同抑郁程度患者的藥物依從性得分比較（見表2）

藥物依從性隨著焦慮程度的增加而降低。沒有抑郁的患者（HADS-D ＜8）僅有13.7%（21/153）的患者報(bào)告曾有自行停藥史。輕度抑郁患者（8 ≤HADS-D ≤10）有43.3%（13/30）的患者報(bào)告曾有自行停藥史。而中重度抑郁患者（HADS-D ≥11）有高達(dá)57.9%（11/19）的患者報(bào)告曾有自行停藥史。通過統(tǒng)計(jì)分析顯示：抑郁程度和藥物依從性有中度的負(fù)相關(guān)性（r =-0.63，P＜0.01）。

表2 入選患者抑郁程度與藥物依從性的相關(guān)性

2.4 不同焦慮合并抑郁程度患者的藥物依從性得分比較（見表3）

藥物依從性隨著焦慮合并抑郁程度增加而降低。沒有焦慮和抑郁的患者（HADS-D+A ＜8）僅有13.9%（17/122）的患者報(bào)告曾有自行停藥史。輕度焦慮合并抑郁患者（8 ≤HADS-D+A ≤10）有39.1%（9/23）的患者報(bào)告曾有自行停藥史。而中重度焦慮合并抑郁患者（HADS-D+A ≥11）有高達(dá)63.7%（7/11）的患者報(bào)告曾有自行停藥史。通過統(tǒng)計(jì)分析顯示：焦慮合并抑郁程度與藥物依從性有中度的負(fù)相關(guān)性（r=-0.64，P＜0.01）。

表3 入選患者焦慮抑郁程度與藥物依從性的相關(guān)性

3. 討論

PCI 是冠心病（尤其是急性心肌梗死）的重要治療手段，能解除冠狀動(dòng)脈現(xiàn)有的狹窄或閉塞[7]。但冠心病PCI 術(shù)既不能逆轉(zhuǎn)或減緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程，也不能消除冠心病危險(xiǎn)因素[8]。因此冠心病（尤其是急性心肌梗死）PCI 術(shù)后需長(zhǎng)期服用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物來控制或消除冠心病危險(xiǎn)因素，延緩甚至逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[9]。既往有研究表明：良好的藥物依從性降低了急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后1 年的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[10]。然而急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后藥物依從較差[11]，在中國(guó)高達(dá)一半的患者沒有良好的依從性[10]。影響冠心病患者PCI 術(shù)后藥物依從性的因素有很多，其中PCI 術(shù)后出現(xiàn)焦慮、抑郁可能是其中兩個(gè)重要的因素[12]。

我們的研究其中一個(gè)結(jié)果表明：急性心肌梗死直接PCI 術(shù)后出現(xiàn)焦慮和或抑郁的發(fā)病率比較高，患有焦慮或抑郁的患者高達(dá)42%，焦慮的發(fā)病率略高于抑郁，焦慮和抑郁發(fā)病率高于既往研究[4]，可能焦慮抑郁評(píng)估方法不一致所致（HADS VS BDIII、SAS）。急性心肌梗死直接PCI 患者術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)焦慮和或抑郁的發(fā)病率高于急性心肌梗死（未分是否PCI術(shù)）患者[13]，其原因考慮有以下方面：急性心肌梗死直接PCI 術(shù)患者一般病情重且變化快，術(shù)前告知溝通簡(jiǎn)要，患者及家屬需短時(shí)間內(nèi)作出決擇，更容易導(dǎo)致焦慮、抑郁；而且高額的手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后可能存在嚴(yán)重的并發(fā)癥、術(shù)后需長(zhǎng)期服藥帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)等，上述原因產(chǎn)生疊加效應(yīng)。因此將急性心肌梗死直接PCI 術(shù)后焦慮抑郁患者作為篩查對(duì)象的研究是很有必要的。

基于急性心肌梗死患者直接PCI 術(shù)后焦慮抑郁的發(fā)病率比較高，而焦慮抑郁又可能是影響冠心病PCI 術(shù)后藥物依從性的重要因素。因此我們進(jìn)行了焦慮抑郁對(duì)急性心肌梗死直接PCI術(shù)后患者藥物依從性的相關(guān)性研究，研究結(jié)果顯示：急性心肌梗死直接PCI 術(shù)后患者焦慮、抑郁程度和藥物依從性均有負(fù)相關(guān)性，尤其是焦慮合并抑郁患者存在明顯的負(fù)相關(guān)性。目前迄今為止國(guó)內(nèi)外有關(guān)于焦慮抑郁對(duì)冠心病患者藥物依從性的相關(guān)性研究較少，Dempe C 等人研究結(jié)果表明：穩(wěn)定型冠心病的焦慮抑郁情緒與藥物依從性有弱的相關(guān)性[14]。陳國(guó)亮等人發(fā)現(xiàn)：抑郁降低冠心病患者二級(jí)預(yù)防用藥的依從性[15]。而且國(guó)內(nèi)有研究表明：認(rèn)知- 行為團(tuán)體心理咨詢可減輕老年冠心病患者的抑郁、焦慮情緒, 改善服藥依從性[16]。但目前有關(guān)急性心肌梗死直接PCI 術(shù)后焦慮抑郁與藥物依從性的相關(guān)性國(guó)內(nèi)外研究尚未見于報(bào)道。

結(jié)合上述研究結(jié)果，針對(duì)急性心肌梗死直接PCI 術(shù)后患者焦慮抑郁的高發(fā)特點(diǎn)，有必要在治療急性心肌梗死同時(shí)積極地干預(yù)焦慮抑郁狀態(tài)，從而提高患者藥物依從性，最終提高急性心肌梗死PCI 術(shù)后生活質(zhì)量，降低心血管事件發(fā)生率及死亡率密切相關(guān)。我們的研究團(tuán)隊(duì)已經(jīng)進(jìn)一步開展了心理治療、藥物治療等綜合干預(yù)對(duì)急性心肌梗死直接PCI 術(shù)后出現(xiàn)焦慮抑郁患者的藥物依從性和預(yù)后影響的相關(guān)研究，初步結(jié)果提示：心理治療、藥物治療等綜合干預(yù)措施可以提高急性心肌梗死直接PCI 術(shù)后出現(xiàn)焦慮抑郁患者的藥物依從性，進(jìn)而可以改善臨床預(yù)后。

我們的研究存在一定缺陷：（1）樣本較少，且是單中心研究，所以有待擴(kuò)大樣本及聯(lián)合多中心研究提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性；（2）藥物依從性根據(jù)患者自我報(bào)告進(jìn)行測(cè)量，患者主觀性較強(qiáng)，對(duì)藥物依從性的結(jié)果可能存在一定誤差；（3）雖然我們的研究在分組時(shí)將性別、年齡、收入、教育程度等可能影響藥物依從性的因素剔除，但醫(yī)患關(guān)系及溝通好壞也可能影響藥物依從性結(jié)果。